Sendi terdiri dari 3 kompartemen berbeda yang sedikit terpisah ssl. Di depan, kompartemen PF, patella berartikulasi dengan sulkus femoral hingga sekitar 90D, setelah itu faset lateral dan medial berartikulasi secara terpisah dengan masing-masing kondilus femurnya. Dalam fleksi yang ekstrem, kontak PF passes dari fasies medial onto odd facet.
Patella memiliki 7 fasies. Kedua fasies medial dan fasies lateral terbagi secara vertikal menjadi tiga bagian yang sama, sementara fasies ke tujuh atau odd facet berada di sepanjang paling tepi medial. Fasies medial lebih kecil dan sedikit cembung, dan fasies lateral yang merupakan 2/3 bagian adalah konveks secara sagital dan konkav secara koroner. Patella tidak secara sempurna fit/pas dengan permukaan femurnya. Sulkus femoral terdiri dari medial dan lateral lip, yang mana lateral lebih lebar dan lebih tinggi dan keduanya memiliki konveks sagital. Sulkus femoral terpisah dari kedua kondilus oleh satu ridge yang tak jelas dan lebih menonjol jelas di lateral. Contact patch antara femur dan patella bervariasi sesuai posisi saat patella bergeser di permukaan femur. Daerah kontak tidak pernah melebihi 1/3 total permukaan patella, di mana kontak terbesar terjadi saat 45 D saat mana menunjukkan patch berupa ellipse meliputi central medial dan lateral facet. Saat ekstensi penuh, fasies medial bagian bawah dan fasies lateral terletak pada sulkus femoral bagian atas. Saat 90D, daerah kontak bergeser ke fasies lateral dan medial bagian atas dan bila fleksi berlanjut daerah kontak terpisah menjadi daerah lateral dan medial.
Kedua kondilus femur asimetris berdasarkan bentuk dan dimensinya, dengan kondilus medial yang lebih besar memiliki kurvatura yang lebih simetris. Kondilus lateral dilihat dari samping memiliki kurvatura yang menajam ke posterior. Kondilus femur dilihat dari permukaan artikulasinya dengan tibia menunjukkan bahwa kondilus lateral sedikit lebih pendek dari medial. Axis panjang dari kondilus lateral sedikit lebih panjang dari kondilus medial dan terletak dalam bidang yang lebih sagital, sementara kondilus medial berada rata-rata pada posisi menyudut sekitar 22D dan terbuka ke posterior. Lebar kondilus lateral sedikit lebih besar pada pusat intercondyler notch.
Permukaan femoral dan tibial tidaklah conform benar. Plateau tibia medial yang lebih besar adalah mendekati datar, sedangkan plateau lateral konkav. Keduanya berinklinasi posterior mendekati 10D terhadap shaft tibia.
Porsi tengah tibia antara kedua plateau dipenuhi oleh sebuah elevasi yang disebut spina tibia. Di depannya terdapat satu cekungan yang disebut fosa interkondiloid anterior, yang mana dari anterior ke posterior melekat tanduk anterior meniscus medial, ACL, dan tanduk anterior meniscus lateral. Di belakang daerah ini terdapat dua buah elevasi, yaitu tuberkulum medial dan lateral. Keduanya dipisahkan oleh sulkus intertuberkel. Kedua ligamen dan meniscus tidak melekat pada tuberkel, yang mana tuberkel menonjol ke dalam sela interkondiler sehingga berperan sebagai side-to-side stabilizer. Bersama-sama, kedua meniscus & spina tibia meningkatkan impression cupping. Dalam fosa interkondiler posterior di belakang kedua tuberkel melekat pertama meniscus medial kemudian meniscus lateral dan di belakang mereka di tepi posterior antara kedua kondilus tibia, melekat PCL.
Meniskus merupakan lamela kresentik yang berfungsi memperdalam permukaan fosa artikularis kaput tibia untuk menerima kedua kondilus femur. Setiap meniscus menutupi sedikitnya 2/3 bagian perifer masing-masing permukaan artikuler tibia. Batas perifer masing-masing meniscus tebal, konveks, dan melekat dengan kapsul sendi, sedangkan sisi dalamya tipis, bebas tidak melekat. Permukaan proximal meniscus adalah konkav dan kontak dengan kondilus femur, sedang permukaan distal flat dan terletak pada kaput tibia.
Bentuk meniskus medial mendekati semicircular dengan panjang sekitar 3.5cm. Potongan melintang berbentuk triangular dengan bagian posterior yang lebih lebar dari anterior. Ia melekat erat pada fosa interkondiler posterior tibia (gb.1.2). Perlekatan anteriornya lebih bervariasi; biasanya melekat secara firmly pada fosa interkondiler anterior, namun perlekatan ini dapat berupa flimsy masih dalam batas-batas normal. Terdapat juga satu fibrous band dengan ketebalan bervariasi yang menghubungkan kedua tanduk anterior lateral dan medial meniscus (ligamen transversum). Di perifer, medial meniscus melekat pada kapsul sendi baik tibia maupun femur. Perlekatannya ke tibia disebut coronary ligament. Pada titik tengah, ia melekat lebih kuat ke femur dan tiba melalui satu kondensasinya dalam kapsul sendi yang dikenal dengan ligamen medial profundus dari MCL.
Coronary ligament melekat ke tepi tibia beberapa milimeter di distal dari permukaan sendi, yang memberi satu synovial recess. Ke posteromedial, meniscus menerima satu bagian insersi semimembranosus melalui kapsul sendi.
Bentuk meniscus lateral adalah mendekati sirkuler dan menutup bagian yang lebih besar permukaan sendi dibanding meniscus medial. Tanduk anteriornya melekat pada interkondiler fosa, di sisi lateral dan posterior ACL. Tanduk posterior melekat pada fosa interkondiler di sisi anterior terhadap ujung posterior meniscus medial. Perlekatan posterior terdiri dari fibrous band yang menghubungkan lengkungan posterior meniscus lateral ke kondilus medial femur dalam fosa interkondiler, embracing PCL. Ini dikenal sebagai ligamen dari Humphry & Wrisberg (gb.1.3). Ke posterolateral, meniscus lateral di grooved oleh tendon popliteus, di mana beberapa seratnya bersinsersi ke tepi perifer dan superior meniscus lateral.
Ligamen patela merupakan bagian sentral dari tendo komunis quadriceps femoris. Ia merupakan ligamentous band yang kuat, flat, dengan panjang sekitar 6cm melekat ke proximal pada apex patela dan pada caking kasar di permukaan posterior patela, dan di distal melekat pada tuberositas tibia; serat-serat superficial berlanjut di depan patella dengan tendo quadriceps femoris. Bagian medial dan lateral tendon quadriceps lewat ke bawah pada kedua sisi patela kemudian berinsersi pada kedua sisi tuberositas tibia. Porsi ini menyatu dengan kapsul sendi membentuk retinakulum patela medial dan lateral. Permukaan posterior ligament patela terpisahkan dari membran sinovial oleh satu pad of fat infrapatela yang besar, dan terpisah dari tibia oleh satu bursa.
LIGAMEN LUTUT
Kapsul artikularis merupakan satu membran fibrus dengan ketebalan bervariasi mengandung daerah-daerah menebal yang dapat disebut sebagai satu ligamen. Di depan, kapsul digantikan oleh ligamen patela. Di posterior, kapsul terdiri dari serat-serat vertikal yang berawal dari kedua kondilus dan dari sisi-sisi fosa interkondiler femur. Ini diaugmentasikan oleh serat-serat yang berasal dari tendon semimembranosus, membentuk ligamen popliteal oblikuus, satu band yang lebar, flat melekat di proximal pada tepi fosa interkondiler dan permukaan posterior femur dekat dengan tepi-tepi artikuler kondilus femur, dan di distal melekat pada tepi posterior kaput tibia. Serat-serat ini berjalan utamanya ke arah bawah dan medial, dan fasikulanya dipisahkan oleh apertura untuk lewatnya pembuluh darah dan syaraf. Ligamen popliteal oblikuus membentuk sebagian dasar fosa poplitea dan arteri poplitea terletak di atasnya.
Di sisi medial lutut, struktur penunjang terdiri dari 3 lapis (gb.1.4). Lapis 1 adalah yang paling superficial tepat di bawah kulit. Lapis ini merupakan fasia profundus, dan bidangnya ditentukan oleh fasia yang menerima m. sartorius. Sartorius berinsersi pada jaringan serat-serat fasia ini dan tidak memiliki satu tendon insersi tertentu sebagaimana m. gracilis dan semitendinosus di bawahnya. Menuju lebih ke posterior, lapis 1 merupakan lembaran (sheet) di mana kedua kaput gastroknemius dan semua struktur fosa poplitea terletak. Lapis ini berfungsi sebagai penyokong bagi otot dan struktur neurovascular dalam daerah poplitea. Lapis 1 selalu dapat dipisahkan dari bagian-bagian paralel dan oblik ligamen medial superficial di bawahnya, dan bila satu incisi vertikal dibuat di posterior serat paralel dari ligamen, maka bagian anterior lapis 1 dapat di refleksikan ke depan sehingga menampakkan keseluruhan ligamen medial superficial. Lebih ke depan lagi, lapis 1 menyatu dengan bagian anterior lapis 2 dan retinakulum patela medial yang berasal dari vastus medialis. Di belakang terdapat satu lapis jaringan lemak yang terletak antara lapis 1 dan struktur-struktur lebih dalam. Tendon gracilis dan semitendinosus terletak di daerah ini. Ke anterior dan distal, lapis 1 menyatu dengan periosteum tibia.
Lapis 2 merupakan bidang (plane) dari ligamen superficial medial (gb.1.5). Ligamen medial superficial terdiri dari bagian paralel dan oblik. Serat-serat anterior atau paralel dimulai dari epikondilus medial femur dan terdiri dari serat-serat besar dan berorientasi vertikal berlanjut ke distal ke satu insersi pada permukaan medial tibia sekitar 4.6 cm inferior permukaan artikular tibia tepat di posterior insersi pes anserinus. Serat-serat oblik posterior berasal dari epikondilus femur dan menyatu dengan lapis 3 di bawahnya (kapsul), dan melekat tepat di inferior permukaan artikuler posterior tibia dan meniscus medial. Serat ini diperkuat oleh kontribusi dari selubung tendon semimembranosus.
Ke anterior, lapis 2 terbelah secara vertikal. Bagian depan belahan berlanjut ke arah cranial menuju vastus medialis dan menyatu dengan bidang lapis 1 membentuk serat-serat retinakulum parapatela. Bagian posterior belahan, berlanjut ke cranial menuju kondilus femur dari mana serat-serat transvers berjalan ke arah depan dalam bidang lapis 2 menuju patela membentuk ligamen patelofemoral. Karena ligamen patelofemoral merupakan kelanjutan dari lapis2, maka letaknya lebih dalam dari bidang lapis 1.
Lapis 3 merupakan kapsul sendi (gb. 1.6) dapat dipisahkan dari lapis 2 kecuali pada tepi patela; ke depan, kapsul sangatlah tipis. Di balik ligamen medial superficial, lapis 3 menjadi lebih tebal dan membentuk satu band serat pendek berorientasi ke vertikal yang dikenal dengan nama ligamen medial profundus. Ligamen profundus meluas dari femur menuju bagian tengah dari tepi perifer meniscus dan tibia. Di anterior, ligamen profundus jelas dapat dipisahkan dari ligamen superficial dengan adanya bursa yang interposes, namun di posterior, lapisan ini menyatu ketika bagian meniscal-femoral ligamen profundus cenderung menyatu dengan ligamen superficial di atasnya dekat dengan perlekatan kranialnya. Bagian menisco-tibial nya memang terpisah dari ligamen superficial. Lebih ke posterior, lapis 3 menyatu dengan lapis 2 membentuk conjoin kapsul posteromedial yang menyelimuti kondilus medial femur.
Jadi, ketiga lapisan paling mudah dapat dipisah-pisahkan dalam daerah ligamen medial superficial. Ke posterior, lapis dalam dan tengah menyatu dan lapis luar menjadi fasia profunda. Ke depan, lapis luar dan tengah menyatu dengan retinakulum diatasnya yang merupakan ekspansi quadriceps. Lapis dalam meskipun tetap terpisah, menjadi sangat tipis. Lapis tengah membelah anterior ligamen medial superficial, hingga bagian cranial tetap sebagai satu lapis terpisah membentuk ligamen patelofemoral.
Struktur penyokong di sisi lateral dapat juga dijelaskan sebagai terdiri dari tiga lapis. Yang paling superficial adalah retinakulum lateral, lapis tengah membentuk LCL, ligamen fabelofibular dan ligamen arkuatum, dan lapis dalam adalah kapsul lateral.
Retinakulum lateral (gb.1.7). Dimulai pada tepi lateral patela, perluasan fibrous dari vastus lateralis adalah berorientasi longitudinal sepanjang tepi lateral patela berjalan ke distal untuk menjadi bagian tendo patela. Yang berinterdigitasi dengan serat-serat ini adalah retinakulum oblikuus superficial yang berorigo pada iliotibial band. Sebagian terbesar dari serat-serat ini menyatu dengan bagian anterior tendo patela. Di posterior terletak fasia lata dan iliotibial band, berlanjut ke distal sepanjang sisi lateral lutut dan berinsersi pada tuberkel dari Gerdy di tibia. Beberapa dari serat tersebut melewati tuberkel Gerdy menuju tuberositas tibia. Ke proximal, fascia lata menempel ke septum intramuscular lateral, di mana ia melekat pada femur. Di posterior, fascia lata menyatu dengan fascia biceps. Terdapat satu bagian lebih dalam yang terpisah dari lapis ini berjalan lebih atau kurang transversal dari fascia lata ke lateral patela dan jke arah caudal bargeman lebih oblik untuk menghubungkan patela dengan tibia bagian atas. Di cranial, satu band serat-serat ditemukan berjalan dari septum intramuscular lateral dan epikondilus lateral ke lateral patela (ligamen epikondilopatela).
LCL berorigo pada epikondilus lateral femur anterior dari origo gastroknemius, membentuk struktur cordlike yang berjalan di balik retinakulum lateral untuk berinseri pada kaput fibula, menyatu dengan tendo insersi biceps femoris. Ligamen fabelofibular adalah satu kondensasi dari serat-serat yang berjalan antara ligamen arkuatum dan ligamen lateral, yang berjalan dari kaput lateral gastrocnomius ke styloid fibula. Pada kebanyakan lutut dapat ditemukan adanya ligamen fabelofibular dan arkuatum, namun pada kasus dengan fabela besar, mungkin tidak terdapat ligamen arkuatum, dan bila fabela tidak ada juga tidak ditemukan ligamen fabellofibula.
Knee Motion dan Fungsi Ligamen Pendukung
Kontrol dikerjakan oleh: (1) bony architecture, dan (2) ligamentous attachments.
Pada saat sendi ekstensi maximal, ligamen krusiatum dan kolateral keduanya tegang dan sisi depan kedua meniscus terjepit ketat di antara kondilus tibia dan femur. Saat fleksi dimulai, proses unlock terjadi, di mana tibia berrotasi-medial terhadap femur akibat kontraksi m. popliteus. Permukaan artikuler kondilus medial femur lebih besar dari pada lateral; saat arah gerakan sebaliknya, pertama, kompartemen lateral mencapai satu posisi dari ekstensi penuh sesaat sebelum kompartemen medial ekstensi penuh. Ekstensi terminal tercapai dan lutut di lock oleh gerakan rotasi eksternal tibia hingga kompartemen medial mencapai batas akhir ekstensinya.
Ketika lutut difleksikan, saat 30D pertama, femur mengalami rollback terhadap tibia yang lebih banyak terjadi di sisi lateral dari pada medial. Setelah 30D kondilus femur memutar pada satu titik di kondilus tibia. Meniscus juga mengikuti gerakan ke belakang sebagaimana femur (lateral lebih banyak dari pada medial).
Tibia berrotasi terhadap femur lebih banyak ke arah lateral dari pada medial, dan sebagai pusat rotasi adalah melalui kondilus medial femur. Beberapa bagian dari ligament medial superficial tegang selama fleksi, sedangkan ligament kolateral lateral tegang hanya saat ekstensi dan relaksasi segera setelah fleksi, sehingga memungkinkan ekskursi kondilus tibia lateral menjadi lebih besar.
Ligamen kolateral medial superficial merupakan penyetabil terpenting sisi medial. Serat paralelnya bergerak ke arah posterior saat lutut difleksikan. Perlekatannya pada kondilus femur sedemikian rupa sehingga saat ekstensi serat posterior tegang dan serat anterior relaks dan bergeser ke bagian dalam di balik bagian posterior ligamen. Saat fleksi, serat anterior bergerak ke arah proximal dan menegang dan siap mengalami peningkatan ketegangan saat lutut fleksi. Aksi ini dimungkinkan akibat bentuk oval dari origo femoral yang mengalami perubahan orientasi saat fleksi di mana bagian perlekatan serat paling anterior dielevasikan. Saat sisi anterior menjadi tegang, serat posterior slack (ketika fleksi) dan tetap relaks sepanjang fleksi. Serat oblik posterior relaks saat ekstensi dan letaknya sedikit di balik serat paralel. Saat fleksi serat ini bergerak ke luar, ini karena perlekatannya pada kapsul sendi dan bagian perifer meniscus medial, mereka me check sliding meniscus ke belakang yang terjadi saat fleksi.
Pada keadaan serat paralel MCL intak, maka hanya menimbulkan terbukanya sendi sekitar 1mm waktu stress valgus. Lutut sedikit lebih tight saat ekstensi penuh; medial opening terbesar dicapai saat fleksi 45D. Serat panjang ligament medial superfisial juga mengontrol rotasi (pemotongan kapsul, medial ligamen profundus, dan serat oblik ligamen superfisial hanya menimbulkan sedikit atau tidak sama sekali penambahan rotasi). Pemotongan serat panjang, tidak hanya meningkatkan besarnya medial opening saat stress valgus, juga meningkatkan rotasi eksternal yang bermakna.
Saat ekstensi, serat iliotibial band merupakan bagian terpenting dalam stabilitas lateral, karena serat ini melekat ke proximal pada femur (serat ini lebih merupakan true ligament karena kontraksi TFL dan gluteus maximus tidak sampai ditransmisikan ke tibia). Ketika lutut difleksikan, iliotibial tract bergerak ke posterior dan sedikit relaks; pada posisi ini, tendon biceps femoris menjadi penyetabil penting.
Ligamen lateral juga tegang saat ekstensi, namun relaks sepanjang fleksi. Demikian juga ligament arkuatum. Sehingga saat fleksi lebih banyak rotasi dimungkinkan di sisi lateral dibanding medial. Rotasi ini dimungkinkan oleh perlekatan meniscus lateral dan keadaan relaksasi ligamen penunjang saat fleksi. Demikian pula terjadinya rolling femur pada tibia yang lebih besar di sisi lateral, pada mana tidak demikian halnya terjadi di sisi medial. Perlekatan tendo popliteus pada meniscus lateral akan menarik meniscus ke posterior dan mencegahnya entrapped saat lutut difleksikan.
ACL terdiri dari dua bagian yaitu anteromedial band dan bagian posterolateral yang lebih kuat dan tebal. Saat ekstensi, ligamen terlihat sebagai flat band dengan bagian posterolateral yang tegang. Hampir segera setelah fleksi dimulai, anteromedial band yang lebih kecil menjadi tight dan bagian besar ligamen relaks. Dalam fleksi, anteromedial band lah sebagai primary restraint melawan anterior displacement tibia.
PCL terdiri dari dua bagian tak terpisahkan. Bagian anterior membentuk bagian terbesar dan bagian posterior yang lebih kecil barjalan oblik ke posterior tibia. Saat ekstensi bagian yang lebih besar relaks dan hanya bagian posterior yang tight. Dalam fleksi, bagian terbesar ligamen tight dan bagian kecil loose.
ACL merupakan satu check ligament melawan hiperekstensi dan rotasi eksternal. Sedangkan PCL merupakan satu check ligament melawan instabilitas posterior saat lutut fleksi, namun tidak untuk hiperekstensi (pada keadaan ACL intak).
Tight nya ACL saat ekstensi memfiksasi kondilus lateral femur di anterior; sehingga gerakan berlanjut menjadi hiperekstensi hanya dimungkinkan terjadi bila secara simultan juga terjadi gerakan rotasi internal femur, yaitu suatu gerakan supinasi sendi. Ini disebut sebagai compulsory final rotation yang disebabkan oleh menegangnya anterior band.
Rotasi sendi mengambil tempat pada satu aksis yang melalui pusat kondilus femur medial, dimulai dari tighter anchorage (pemegang kuat) kondilus ini yaitu oleh ligamen medial superficial. Bila ligamen ini ruptur, maka aksis bergeser ke lateral.
Oleh karena pergeseran aksis rotasi yang ke medial, rotasi eksterna tibia akan merelaksasi ACL melalui gerakan kondilus femur lateral ke depan, dan saat yang sama meregangkan PCL. Gerakan rotasi interna menimbulkan kebalikannya, yaitu menegangkan ACL dan merelaksasikan PCL.
Satu fibrous band menghubungkan PCL dengan tepi posterior meniscus lateral (ligamen tibiomeniskal dari Kaplan). Band ini berfungsi menahan gerakan sliding ke depan meniscus lateral saat rotasi interna.
Rotasi tibia terhadap femur terjadi di sepanjang ROM. ACL merupakan check ligament melawan rotasi eksterna saat fleksi namun tidak secara bermakna membatasi rotasi interna. Dalam ekstensi, ACL merupakan check ligament melawan rotasi eksterna dan sedikit melawan rotasi interna. Sehingga fungsi yang jelas dari ligamen krusiatum dalam gerakan rotasi tidak diketahui.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar