Perkembangan Mutakhir Teknologi & Teknik Bedah Tulang Belakang (II): Vertebra Lumbal

PENYAKIT VERTEBRA LUMBAL

Pengelolaan di bidang bedah untuk masalah-masalah vertebra lumbal juga banyak mengalami kemajuan, di mana di antaranya meningkatnya penggunaan teknik bedah invasif minimal (mis. IDET [intradiscal electrothermal therapy]); augmentasi korpus vertebra (mis. kifoplasti, vertebroplasti); berbagai pengganti bahan sulihan tulang dan ekstender (mis. DBM, BMP); dan yang paling mutakhir adalah penggantian diskus lumbal total.

Degenerasi Diskus Lumbal

Degenerasi diskus lumbal dapat merupakan diagnosis yang sulit, sebagian karena terdapat silang pendapat sekitar beberapa masalah dalam penggunaan modalitas diagnostik (mis. diskografi). Pengelolaan awal haruslah berupa tindakan konservatif; yang bilamana gagal, tindakan yang lebih agresif dapat dicarikan. Terhadap kasus-kasus yang refrakter terhadap terapi konservatif, maka beberapa variasi teknik penanganan di bidang bedah dapat digunakan.

Teknik IDET merupakan prosedur bedah yang telah dikembangkan secara poliklinis dan bersifat invasif minimal dan digunakan beberapa tahun belakangan untuk menangani pasien-pasien dengan nyeri punggung bawah kronik yang disebabkan oleh disrupsi diskus intervertebra (mis. robeknya annulus, herniasi diskus minimal). Satu probe pemanas kecil secara perkutan diinsersikan ke dalam diskus dan melalui alat bantu navigasi fluoroskopi ditujukan langsung pada bagian-bagian robeknya annulus yang secara potensial menimbulkan rasa nyeri. Alat kemudian dipanaskan hingga dicapai suhu yang diharapkan untuk mendapatkan denaturasi kolagen, elaborasi serat-serat nosiseptif, dan memodulasi proses inflamasi. Dalam satu percobaan yang dilakukan secara acak prospektif oleh Pauza dkk mendapatkan lebih dari 75% nyeri berkurang pada 50% populasi pasien setelah dilakukan IDET. Freedman dkk dan Saal & Saal melaporkan satu angka kegagalan sebesar 50% pada pasien penerima terapi IDET saat 2 tahun mereka diikuti. Secara umum, IDET dapat digunakan pada pasien-pasien tertentu yang dengan nyeri menetap akibat disrupsi diskus internal setelah gagal dalam terapi konservatif sedikitnya dalam waktu 6 bulan.

Fusi spinal dapat juga digunakan untuk mengobati degenerasi diskus lumbal. Meskipun banyak teknik fusi yang baru telah dikembangkan, seperti fusi sirkumferensial 360º, posterior lumbar interbody fusion (PLIF), anterior lumbar interbody fusion (ALIF), namun Kelompok Studi Swedia untuk Vertebra Lumbal tidak menemukan salah satu teknik tersebut yang lebih baik secara bermakna dibanding teknik lainnya. Teknik manapun yang digunakan akan memiliki kesamaan dalam tujuan dasar yang ingin dicapai yakni mendapatkan fusi tulang yang solid antar vertebra yang dituju. Fusi dimaksud dicapai melalui penyulihan tulang dan / atau pencangkokan bone extender dan berbagai pengganti tulang pada vertebra baik melalui satu teknik pendekatan anterior (interbodi saja) dan / atau pendekatan posterior (interbodi dan intertransvers) dengan atau tanpa menggunakan implan. Melakukan fusi vertebra bertujuan mengurangi nyeri punggung bawah melalui pengurangan gerakan pada satu segmen gerak vertebra penimbul nyeri. Sayangnya, tindakan fusi membawa satu peningkatan risiko timbulnya degenerasi vertebra sebelah menyebelahnya dan mungkin akan membutuhkan intervensi bedah kembali di kemudian hari. Berdasarkan studi lainnya yang lebih besar dan terdisain baik oleh Kelompok Studi Swedia untuk Vertebra Lumbal, saat 2 tahun setelah fusi lumbal, 63% pasien melaporkan hasil yang baik atau memuaskan dalam hal pengurangan nyeri, angka ketunaan, peningkatan fungsi umum, dan percepatan kembali kerja.

Prosedur yang terbukti sukses tersebut di atas, dapat terdiri dari beberapa teknik pendekatan atau terapi, termasuk di dalamnya melalui pendekatan anterior saja, posterior saja, atau kombinasi pendekatan anterior-posterior. Prosedur dapat dilakukan dengan atau tanpa instrumentasi. Dengan pendekatan instrumentasi, berbagai implan interbodi atau screw dan rod pedikel dapat digunakan. Sulihan tulang bersumber orang lain ataupun dari diri sendiri, DBM, BMP, merupakan pilihan-pilihan yang tersedia, di mana penggunaannya secara khusus tergantung dari pengalaman atau pendidikan masing-masing ahli bedahnya. Dengan begitu banyak pilihan, adalah sulit untuk menentukan teknik pendekatan pilihan fusi mana yang paling baik. Hingga kini masih disepakati bahwa iliac crest bone graft (ICBG) merupakan baku emas untuk fusi. Bila jumlah tulang sulihan diperkirakan tidak mencukupi, maka dapat diaugmentasikan baik dengan DBM ataupun BMP. Meskipun masih kurangnya studi-studi baru yang membuktikan efikasi bahan pengganti sulihan tulang, di masa datang produk-produk tersebut mungkin akan mengurangi penggunaan ICBG dan komplikasi potensialnya dan nyeri pascaoperasinya.

Dibandingkan dengan pelaksanaan prosedur terbuka klasik, teknik pendekatan laparoskopik pada vertebra lumbal semakin meningkat penggunaannya utamanya karena dapat mengurangi nyeri pascaoperatif, lama waktu rawat inap, dan berkurangnya kehilangan darah. Meskipun terdapat banyak keuntungan potensial dari pembedahan laparoskopik, beberapa peneliti melaporkan penggunaan obat bius pascaoperasi yang sama, biaya rawat inap yang meningkat, dan lebih banyak komplikasi intraoperatif, termasuk ejakulasi retrograd.

Teknik penggantian diskus intervertebra lumbal semakin banyak digunakan sebagai satu pilihan terapi bagi penyakit degeneratif diskus. Prosedur ini telah secara ekstensif digunakan di Eropa dan saat ini pemakaiannya telah diijinkan di Amerika Serikat. Di seluruh dunia, penelitian-penelitian klinis yang mendukung efikasinya telah semakin banyak. Penggantian diskus intervertebra lumbal secara prinsip adalah sama sebagaimana halnya dengan penggantian sendi lain dalam hal bahwa sendi yang rusak dan menimbulkan nyeri dibuang dan digantikan dengan sendi artifisial yang dapat bergerak. Pada vertebra lumbal, tujuannya adalah membuang diskus yang rusak dan yang menimbulkan nyeri dan menggantikannya dengan satu implan berbahan metal-plastik yang didesain untuk dapat menyediakan adanya gerakan yang sama sebagaimana oleh diskus normal.

Keuntungan teoritis penggantian diskus lumbal, dibandingkan dengan fusi lumbal, adalah dua kalinya. Pertama, diskus yang diganti memungkinkan dan mempertahankan gerakan pada level degenerasi. Kedua, alat pengganti menurunkan penjalaran stres ke level menyebelah yang secara potensial mencegah timbulnya percepatan degenerasi segmental. Jadi tujuannya adalah sama dengan fusi spinal dalam mereduksi nyeri dan mereduksi berbagai komplikasi potensial jangka panjang. Meskipun telah digunakan secara ekstensif di Eropa, kemajuan yang menjanjikan bagi pasien-pasien LBP ini masih memerlukan banyak perhatian khusus termasuk: implan berpotensi berubah posisi, wear debris, dan kebutuhan akan adanya bedah revisi di belakang hari. McAfee dkk memelopori studi prospektif acak dan memaparkan adanya kemajuan dalam banyak pengukuran hasil luaran fungsional dengan arthroplasti diskus yang terutama digunakan untuk mengobati nyeri punggung mekanik dan mencapai keberhasilan dibandingkan dengan apa yang dihasilkan melalui tindakan fusi interbodi lumbal dengan cage dan BMP atau interbodi dengan sulihan tulang sendiri dan instrumental screw.

Alternatif lain dari fusi spinal untuk pengobatan penyakit degenerasi diskus adalah penggunaan peralatan implan yang dapat tetap mempertahankan gerakan daerah posterior. Satu peralatan implan tersebut, sebagai contoh, Dysnesys dynamic stabilization system (Zimmer Spine, Minneapolis, Minn) saat ini telah mendapatkan ijin pemakaiannya dari FDA di Amerika Serikat. Dysnesys merupakan pilihan atraktif oleh karena ia dapat mempertahankan gerakan fisiologis vertebra lebih baik daripada tindakan fusi sementara ia tetap dapat mempertahankan stabilitas.

Fraktur Kompresi Vertebra Lumbal

Kifoplasti dan vertebroplasti merupakan prosedur bedah perkutan invasif minimal yang digunakan dalam penanganan fraktur kompresi korpus vertebra akibat osteoporosis atau tumor. Tujuan dari kedua prosedur adalah sebagai penyedia stabilitas korpus guna mengurangi nyeri yang disebabkan oleh fraktur. Stabilitas dicapai melalui penempatan berbagai material seperti polimetilmetakrilat (PMA) atau semen tulang ke dalam korpus vertebra melalui satu kanula. Tulang korpus distabilisasi, yang mana pula kadang sebagian dari hilangnya tinggi korpus akibat fraktur kompresi dapat dikembalikan. Telah dilaporkan bahwa 67 – 100% pasien mengalami perbaikan nyeri mulai tingkat baik hingga sangat baik segera setelah selesai prosedur. Tinggi korpus sebagian dapat dipertahankan pada sebagian besar pasien. Komplikasi yang jarang terjadi melalui prosedur ini adalah seperti ekstrusi semen masuk ke dalam sistim vena dalam kanal spinal yang secara potensial dapat menimbulkan berbagai keadaan yang membahayakan.

BAHAN PENGGANTI SULIHAN TULANG

Fusi spinal tetap merupakan satu cara tersering digunakan dalam mendapatkan stabilitas dan penurunan nyeri dalam bedah tulang belakang. Berbagai metoda dalam mendapatkan fusi yang adekuat adalah seperti dekortikasi tulang inang dan peletakan material sulihan. Tulang otolog tetap merupakan baku emas untuk prosedur fusi spinal yang memiliki tiga buah kemampuan penting yaitu: sebagai sumber sel-sel osteogenik, memiliki struktur osteokonduktif, dan matriks osteoinduktif yang membantu dalam efektifitas penyembuhan tulang mengawali suatu fusi yang solid. Namun, bagaimanapun, pengambilan tulang otolog memiliki satu angka morbiditas yang tinggi pada lokasi donor dan menambah lama waktu operasi. Jadi, untuk pengaplikasiannya dalam bedah tulang belakang, usaha-usaha yang intensif telah diarahkan menuju pengembangan bahan-bahan alternatif seperti DBM, BMP guna mengganti atau menambah tulang otolog.

DBM telah tersedia sedikitnya dalam 10 tahun terakhir ini dan merupakan bentuk allograft terproses yang popular. DBM tersedia melalui proses menggunakan teknik ekstraksi asam yang menghasilkan dekalsifikasi tulang kortikal, meninggalkan kolagen, protein-protein nonkolagen, dan berbagai faktor pertumbuhan. Ia dapat diproses menjadi bentuk putty, gel, atau sebentuk lembaran fleksibel, dan dapat digunakan bersamaan dengan sulihan tulang otolog dalam satu komposit fusi spinal. Ia lebih banyak bersifat osteoinduktif dan osteokonduktif dan tidak digunakan secara sendiri-sendiri. DBM merupakan ekstender sulihan tulang (bukan merupakan pengganti) dan penggunaannya diperuntukkan bagi usaha mendapatkan angka fusi yang lebih tinggi dengan sulihan tulang otolog yang lebih sedikit.

Belakangan ini telah dijumpai ledakan dalam jumlah penelitian ilmiah dasar dan berbagai aplikasi klinis faktor-faktor pertumbuhan rekombinan asal manusia atau BMP. Boden dkk telah menunjukkan adanya peningkatan angka fusi melalui penggunaan BMP asal sapi (100%) dibanding dengan sulihan otolog (62%) dalam satu model fusi intertransvers posterolateral kelinci. BMP-2 dan OP-1 (BMP-7) telah menunjukkan dapat menginduksi dan membentuk pertumbuhan tulang baru, dan banyak produk-produk lain sedang diujikan. Telah dilakukan uji pada khewan secara ekstensif, dan pecobaannya pada manusia sedang dilaksanakan. BMP-2 telah digunakan dan diletakkan ke dalam cangkang fusi interbodi berbahan titanium dengan hasil yang memuaskan (fusi solid didapat pada keseluruhan dari 11 pasien dalam satu studi perdana). Meskipun banyak hasil menunjukkan hal positif dan mungkin dapat mengurangi kebutuhan akan pengambilan sulihan tulang otolog, adalah penting untuk dicatat bahwa penggunaan BMP akan menambah biaya dari prosedur fusinya sendiri yang memang telah mahal. Sebelum pemakaiannya dipergunakan dalam komunitas tulang belakang, maka BMP haruslah telah terbukti efektif dari segi pembiayaan. Pengembangan dari pengganti sulihan tulang dan ekstendernya merupakan satu di antara wilayah penelitian yang paling bergairah dan diselidiki dalam bedah tulang belakang.