Karena perkembangannya yang demikian cepat dan menyebar luas, vaksin-vaksin DNA telah masuk ke dalam satu variasi percobaan-percobaan klinis manusia untuk vaksin-vaksin melawan berbagai penyakit termasuk kanker. Berbagai bukti bahwa vaksin-vaksin DNA telah diterima dengan baik dan memiliki satu profil keamanan yang memuaskan terbukti menjadi suatu keuntungan sebagaimana yang telah diperlihatkan pada banyak percobaan-percobaan klinis mengombinasikan fase pertama dengan fase kedua, yaitu dalam penghematan baik waktu maupun uang. Adalah telah jelas dari hasil-hasil yang diperoleh dalam percobaan-percobaan klinis bahwa vaksin-vaksin DNA yang demikian masih memerlukan banyak perbaikan dalam pengekspresian antigen dan dalam metode-metode pengirimannya agar membuatnya cukup efektif di dalam klinik. Hal yang sama, adalah telah jelas bahwa berbagai strategi tambahan masih dibutuhkan untuk mengaktifasi imunitas efektif melawan antigen-antigen tumor dengan imunogenik buruk. Disain perekayasaan vaksin untuk memanipulasi pemresentasian antigen dan pemrosesan jalur-jalur merupakan satu aspek terpenting yang dapat dengan mudah ditangani dalam teknologi vaksin DNA. Beberapa teknik pendekatan telah diselidiki meliputi perekayasaan vaksin DNA, co-delivery dari molekul-molekul imunomodulator, rute-rute aman dalam pemakaiannya, penguatan rejimen dan berbagai strategi utama guna memecah berbagai mekanisme jaring-jaring imunosupresif yang diadaptasikan oleh sel-sel maligna dalam pencegahan mereka terhadap fungsi imun sel. Strategi-strategi kombinasi ataupun tunggal untuk menguatkan efikasi dan imunogenisitas vaksin-vaksin DNA telah diaplikasikan dalam percobaan-percobaan klinis lengkap dan sedang berjalan, di mana tingkat keamanan dan tolerabilitas dari DNA platform diperbesar. Dalam tinjauan vaksin-vaksin DNA kali ini, aspek-aspek menonjol yang disampaikan adalah mulai dari penelitian dasar hingga ke klinik dievaluasi.
PENDAHULUAN
Regresi tumor spontan telah mengikuti infeksi-infeksi bakteri, jamur, virus, dan protozoa. Infeksi-infeksi intratumoral mungkin me-reaktifasi fungsi-fungsi pertahanan tubuh, yang menyebabkan terjadinya regresi tumor.
Fenomena ini menginspirasi pengembangan sejumlah rudimentary cancer therapy, dimulai dengan teknik pendekatan imunostimulator pertamakali digunakan oleh William Coley (1) dan mengawali kepada konsep dari vaksinasi teraputik melawan kanker. Teknik pengidentifikasian dan pengarakterisasian terkini dari gen-gen yang mengkode antigen-antigen tumor (Ag) telah memungkinkan pendisainan vaksin-vaksin kanker untuk antigen tertentu/spesifik berdasarkan pada DNA plasmid dan vektor-vektor viral rekombinan. Terapi gen dapat digunakan untuk memanipulasi sistim imun guna membantu daya pertahanan alami tubuh untuk mengenal dan menarget sel-sel kanker.
Dalam beberapa tahun belakangan, diperkirakan bahwa di Eropa terdapat hampir 3 juta kasus kanker terdiagnosa (tidak termasuk kanker-kanker kulit non melanoma) dan lebih dari 1.5 juta kematian terjadi akibat kanker tiap tahunnya (2). Berbagai prosedur teraputik baku saat ini dalam praktek, termasuk pembedahan, radiasi, dan khemoterapi belum banyak mengimpas penyebaran dan rekurensi dari malignansi-malignansi progresif (3), yang menurunkan kemampuan sistim imun untuk memrovokasi regresi-regresi ”spontan”. Berbagai strategi yang lebih baru diperlukan untuk memerbaiki atas angka kesuksesan pengobatan saat ini.
Riwayatnya, Woff dkk.-lah (4) yang pertamakali mengunjukkan bahwa pengekspresian gen jangka panjang dalam otot skelet tikus dapat dicapai melalui penginjeksian DNA plasmid intramuskuler langsung. Hal ini dan banyak studi awal yang lain, mengunjukkan fisibilitas transfer gen intramuskuler langsung bagi tujuan vaksinasi DNA, kemudian mendorong studi-studi vaksinasi pertama menggunakan DNA plasmid dalam melindungi banyak skenario meliputi influenza (5) dan HIV-1 (6). Respon-respon imun seluler dan humoral telah terunjukkan setelah penginjeksian vaksin-vaksin DNA plasmid langsung (naked) masuk ke dalam dermis atau jaringan otot tikus (5, 7). Respon-respon seperti itu telah menginduksi perlindungan dalam model-model preklinik penyakit infeksi dan malignansi-malignansi (8).
Vaksin DNA merupakan satu contoh utama dari satu vaksin genetik moderen. Pemakaian DNA plasmid langsung sebagai vaksin untuk memunculkan sistim imun melawan penyakit menyediakan satu variasi dari banyak keuntungan praktis bagi produksi vaksin skala besar yang penanganannya tidaklah semudah seperti bentuk-bentuk vaksin lainnya termasuk protein rekombinan atau keseluruhan sel-sel tumor (9, 10). Keefektifan dalam menyaring antigen-antigen dengan cepat dan dalam disain berbagai konstruksi pengekspresian tipe-tipe spesifik telah membuat studi mengenai vaksin-vaksin DNA merupakan satu ranah bernilai bagi imunoterapi kanker.
Berbagai teknologi baru termasuk pemrofilan ekspresi gen (gene-expression profiling) meningkatkan daftar kandidat antigen-antigen tumor. Penyelidik telah memusatkan perhatian pada target-target baik pada tumour-specific, termasuk idiotypic antigens of B-cell tumours (11) maupun tumor-associated antigens (12) yang juga diekspres oleh sel-sel yang asalnya normal (13), juga termasuk dengan apa yang disebut cancer-testis antigens (14).
Adapun contoh-contoh yang masih dalam penyelidikan intesif adalah antigen-antigen melanoma, kanker prostate, dan kanker-kanker epitel lainnya.
Vaksin-vaksin DNA menawarkan kesempatan untuk menginkoorporasi gen-gen tambahan yang mengkode molekul-molekul dengan tujuan untuk menutupi pelemahan imunogenisitas oleh antigen-antigen tumor dan menoleransi imunitas bawaan pasien.
Tulisan ini dengan ringkas menyimpulkan berbagai temuan dan teknologi-teknologi kunci yang telah menyumbang ke pada progres cepat vaksin-vaksin DNA (moda aksi, disain, dan pengoptimisan [optimized] vaksin-vaksin DNA) demikian juga the state of the art dari beberapa dari studi-studi klinis yang lebih mendorong untuk menggunakan atau melawan antigen-antigen tumor.
ANTIGEN-ANTIGEN KANKER
Ilmuwan telah mengidentifikasi sejumlah besar antigen-antigen terkait kanker, banyak di antaranya saat ini sedang digunakan untuk membentuk vaksin-vaksin pengobatan kanker baik dalam penelitian-penelitian dasar maupun dalam percobaan-percobaan klinis. Daftar kandidat antigen-antigen tumor terus bertambah setiap harinya, sebagian besar dari padanya adalah berkat kemajuan teknologi genetik termasuk pemerangkaian genom manusia (human genome sequencing) dan pemrofilan ekspresi gen (gene-expression profiling). Antigen-antigen tumor telah diklasifikasikan menjadi dua kategori besar: tumor-specific shared antigens dan tumor-specific unique antigen (15). Shared antigens atau tumor-associated antigens (TAAs) diekspres oleh lebih dari satu tipe sel tumor. Sejumlah TAA juga diekspres pada jaringan-jaringan normal, walaupun dalam besaran berbeda. Sebagaimana dilaporkan oleh National Cancer Institute, contoh-contoh representatif dari shared antigens seperti itu adalah cancer-testis antigens (14), human epidermal growth factor 2 (HER2)/neu protein (16), dan carcinoembryonic antigen (CEA) (17). Sedangkan Unique tumor antigens adalah sebagai hasil dari berbagai mutasi yang terinduksi melalui karsinogen-karsinogen fisik atau kimia; oleh karenanya mereka adalah diekspres hanya oleh tumor-tumor individual. Tumor-specific unique antigens mencakup antigen-antigen diferensiasi melanosit/melanoma, seperti tirosinase (18), MART1 (19) dan gp100 (20), prostate specific antigen (PSA) (21, 11). Vaksin-vaksin kanker yang didisain dengan optimal harus mengombinasikan antigen-antigen tumor terbaik dengan agen-agen dan strategi-strategi pengiriman imunoterapi yang paling efektif guna mencapai hasil-hasil klinis positif. Dilema penting dalam vaksinasi melawan antigen-antigen terkait tumor yang diekspres berlebih adalah bagaimana caranya untuk menginduksi imunitas efektif melawan target terpilih tanpa diawali dengan pengerusakan otoimunitas. Ketepatan yang ditawarkan oleh vaksin-vaksin DNA dalam menginduksi imunitas terfokus untuk melawan antigen-antigen terseleksi, dan, sebagaimana mereka menjadi semakin kuat, target-target akan menjadi terseleksi secara hati-hati untuk menghindarkan otoimunitas. Akhir-akhir ini, satu studi prioritisasi percontohan NCI membuat suatu daftar urut prioritas dari antigen-antigen kanker yang benar-benar terperiksa dengan baik (22). Prioritisasi antigen meliputi pengembangan satu daftar dari kriteria/karakteristik-karakteristik antigen kanker ”ideal” dan penentuan bobot relatif kepada kriteria dimaksud menggunakan perbandingan-perbandingan yang berpasangan. Hasil dari pembobotan kriteria adalah sebagai berikut: (a) fungsi teraputik, (b) imunogenisitas, (c) peran antigen dalam onkogenisitas, (d) spesifisitas, (e) level pengekspresian dan percent dari sel-sel dengan antigen positif, (f) pengekspresian sel stem, (g) jumlah pasien dengan kanker-kanker yang dengan positif antigen, (h) jumlah epitop-epitop antigenik, dan (i) lokasi seluler dari pengekspresian antigen (22). Sebuah upaya untuk memrioritaskan antigen-antigen kanker yang seperti itu merupakan pengambilan langkah lanjutan logis dalam pendorongan untuk memokuskan upaya-upaya translasional pada rejimen-rejimen vaksin kanker dengan potensiil tertinggi untuk keberhasilan.
Satu isu biologis yang membatasi efikasi vaksin-vaksin kanker adalah imunogenisitas rendah dari antigen-antigen kanker. Berbagai strategi guna menguatkan imunogenisitas antigen didiskusikan dalam satu bagian akhir tulisan ini.
ME-PRIMING SISTIM IMUN
Vaksin-vaksin DNA merupakan wahana sederhana untuk transfeksi in vivo dan produksi antigen. Suatu vaksin DNA terkomposisi oleh suatu DNA plasmid yang mengkode (encodes) antigen yang diminati di bawah kontrol dari satu mammalian promoter (mis. CMV-intA, CMV immediate/early promoter, dan intron A sequence sekitarnya) dan dapat dengan mudah diproduksi dalam bakteri (23). Rangkaian gen yang diminati dan diyakini kemudian dikirimkan melalui kulit (secara intradermal), subkutaneum atau ke dalam otot melalui satu dari banyak metode-metode pengiriman. Menggunakan kerja mesin seluler inang, plasmid kemudian memasuki nukleus dari sel-sel lokal yang tertransfeksikan (seperti myosit atau keratinosit), termasuk antigen presenting cells (APCs) residen. Di sini, pengekspresian gen plasmid diikuti oleh pembangkitan antigen-antigen asing. Meskipun penjelasan dari seluruh komponen-komponen imunologikal yang tersangkut setelah pengimunisasian DNA belumlah tercapai secara keseluruhan, besarnya moda aksi vaksin-vaksin DNA plasmid terlihat dua kali lipat. Plasmid-plasmid DNA, yang diderivasi dari bakteri, menstimulasi sistim imun bawaan oleh penginteraksiannya dengan Toll-like receptor 9 (TLR9) (24), sebuah reseptor yang ditemukan pada APCs, meskipun pengekspresian diferensial dari TLR9 dalam sel-sel imun tikus dan primata membuat peran mereka lebih kompleks sebagai ajuvan-ajuvan dalam berbagai primata. Respon imun nonspesifik ini mengaugmentasikan respon imun spesifik antigen, di mana presentasi langsung maupun taklangsung antigen ke APCs ikut dilibatkan. Dua model menyeluruh/lengkap telah diajukan. Antigen yang dikodekan oleh plasmid diproduksi di dalam sel-sel inang, baik di dalam APCs profesional yang mengawali ke priming langsung respon-respon imun ataupun di dalam sel-sel nonprofesional dari mana antigen dapat ditransfer ke APCs mengawali ke cross-priming.
Satu seri studi-studi dihasratkan untuk menentukan bagaimana vaksin-vaksin tersebut dapat bekerja melalui cara penyelidikan sumber presentasi Ag, sifat-sifat imunologis (immunological properties) DNA itu sendiri, dan peran sitokin-sitokin dalam memunculkan berbagai respon imun.
Banyak studi awal menunjukkan bahwa metode pengiriman akan dipengaruhi oleh tipe-tipe sel yang ditransfeksikan. Melalui penggunaan senjata api gen (gene gun) (pemborbardiran epidermis oleh butiran-butiran mikro emas [gold microbeads] berselaputkan plasmid pada permukaannya) cenderung untuk secara langsung mentransfeksi keratinosit-keratinosit epidermal dan juga sel-sel Langerhans, yang mana ditunjukkan dengan migrasi cepatnya ke kelenjar-kelenjar limfe regional (25). Dalam kasus ini, APCs profesional ditransfeksikan secara langsung dan berperilaku sebagai sumber dari presentasi Ag. Alternatifnya, cara penginjeksian intramuskuler plasmid pada pokoknya mengawali kepada transfeksi myosit. Myosit kurang mengekspresikan major histocompatibility complex class (MHC) II dan costimulatory molecules sehingga tidak akan diperkirakan me-prime sel-sel limfosit T secara langsung. Malahan, pe-prime-ngan imun (immune priming) mungkin terjadi oleh sel-sel dendritik (DCs) (26, 27) yang rupanya bermigrasi ke lokasi penginokulasian DNA sebagai respon terhadap sinyal-sinyal inflamatori atau khemotaktik setelah vaksinasi (28, 29). DCs ini diperkirakan memresentasikan antigen melalui cross-presentation antigen ekstraseluler atau setelah transfeksi langsung oleh DNA plasmid (26, 30)
Jadi, dalam hal penginduksian imunitas, terdapat suatu pengaruh dari lokasi dan prosedur yang digunakan untuk penginjeksian, dengan sel-sel otot dan kulit dengan jelas mampu beraksi sebagai depot-depot antigen namun tidak mampu untuk me-prime respon imun. Hal ini sepertinya bahwa cross-presentation dari lokasi-lokasi ini ke APCs merupakan rute utama untuk pe-prime-ngan (26), namun terdapat juga bukti untuk transfeksi langsung APCs, khususnya ketika pengirimannya adalah ke lokasi kulit lewat penggunaan satu gene gun (25). Antigen yang disintesis inang kemudian diproses dan dipresentasikan oleh APCs dalam konteks MHC I maupun MHC II.
APCs yang telah terbebani antigen (antigen-loaded APCs) bergerak menuju kelenjar-kelenjar limfe penyalur, di mana mereka memresentasi antigen-antigen peptid ke sel-sel T naive, sehingga mengeluarkan baik respon-respon imun humoral maupun seluler. Meskipun vektor-vektor vaksin-vaksin DNA plasmid dapat menginduksi antibodi dan respon-respon sel-sel T penolong CD4+ , mereka secara khusus cocok untuk menginduksi respon-respon sel T CD8+ oleh karena mereka mengekspres antigen-antigen secara intraseluler, mengenalkan mereka secara langsung ke dalam jalur pemrosesan dan pemresentasian antigen MHC I (31).
Apapun, proses yang membawa/mengiringkan antigen-antigen ke APCs nampaknya sangat efisien karena vaksin-vaksin DNA, yang hanya memroduksi level –level antigen sangat rendah, dapat menginduksi semua bagian-bagian respon imun (32).
Satu pelajaran yang dapat diambil pada tahun lalu adalah bahwa dalam mengembangkan DNA plasmid sebagai vaksin kanker memunculkan isu-isu kunci seperti: perlunya memecah toleransi imunologis, kehilangan bertahap MHC dan antigen dalam sel-sel tumor, sel-sel T regulator yang dapat secara negatif memengaruhi penginduksian respon-respon antitumor, defek-defek sistemik dalam sel-sel dendritik, sekresi sitokin-sitokin imunosupresif, resistensi terhadap apoptosis (33, 34) sebagaimana yang telah didiskusikan di mana-mana.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN VAKSIN DNA
Penggunaan vektor-vektor DNA merupakan suatu platform penting untuk berbagai aplikasi klinis, pada mana produksi vaksin berskala besar adalah tidak mudah untuk ditangani dengan bentuk-bentuk lain vaksin meliputi protein rekombinan, keseluruhan sel-sel tumor, atau vektor-vektor virus (35). Meskipun transfer gen bermediasikan virus melalui lentivirus termodifikasi secara genetik, virus-virus adenovirus, virus-virus terkait adeno, dan virus-virus retrovirus adalah menguntungkan karena efisiensi dan stabilitas transfeksinya yang tinggi (36), Lompatan terbesar menggunakan vektor-vektor virus adalah untuk menanggulangi imunogenisitas dari viral packaging proteins. Lebih lanjut, metode-metode virus adalah tidak menguntungkan oleh karena sangat mahal, berbagai efek toksik, keterbatasan transgene size, dan berpotensi terjadinya insertional mutagenesis (37).
Di satu pihak, vektor-vektor nonvirus sangatlah fleksibel, mampu mengkode sejumlah komponen-komponen imunologikal, dikaitkan dengan satu sitotoksisitas yang lebih rendah, secara relatif lebih stabil, dan berpotensi lebih efektif dari segi biaya untuk pembuatan dan penyimpanannya (Tabel 1).
Tingkat keamanan berkenaan dengan berbagai reaksi yang tidak diinginkan setelah penginjeksian telah didemonstrasikan dalam model-model khewan (38, 39), demikian juga dalam percobaan-percobaan klinis pada manusia.
Percobaan klinis pertama, yang diawali untuk memonitor keamanan dan efikasi dari vaksin DNA melawan infeksi HIV-1 (40), mengunjukkan bahwa vaksin-vaksin DNA plasmid adalah aman dan berkemampuan menginduksi respon-respon imun seluler dan antibodi yang dapat dideteksi (40-42). Tulang punggung (backbone) plasmid yang sederhana ini digabungkan dengan teknologi manipulasi gen memungkinkan inkoorporasi gen-gen, yang lalu kemudian diekspresikan oleh sel-sel yang tertransfeksikan in vivo. Walaupun proses transfeksi adalah tidak efisien dan bervariasi dengan jaringan taget dan cara pengiriman, secara umum DNA adalah cukup digunakan untuk me-prime respon imun (32). Vaksin-vaksin DNA adalah bebas dari permasalahan yang terkait dengan pemroduksian vaksin-vaksin protein rekombinan, dan mereka juga lebih aman dibanding dengan vaksin berisikan mikroba yang dimatikan (live attenuated) yang dapat menyebabkan infeksi patogenik in vivo. Tambahannya, studi-studi dengan vaksin DNA menunjukkan bahwa bahkan setelah pengimunisasian multipel, antibodi-antibodi anti-DNA tidak diproduksi (43).
Kemampuan untuk mengintroduksi antigen ke sistim imun inang, sehingga memungkinkan untuk memeroleh sel-sel T CD4+ tipe Th1 dan sel-sel T sitotoksik CD8+ yang kuat, merupakan satu gambaran unik dari vaksin-vaksin DNA yag membuat mereka berbeda dari protein konvensional atau vaksin-vaksin peptid. Karena gambaran inilah, mereka dapat segera menginduksi respon-respon imun humoral dan juga seluler (44).
Transfer gen berbasis plasmid dapat juga mengirimkan oligonukleotida yang dapat mengubah gene splicing atau pengekspresian gen, sebagai contoh, siRNA (35, 45).
MENGUATKAN EFIKASI DAN IMUNOGENISITAS VAKSIN DNA
Meskipun imunogenisitas vaksin-vaksin DNA telah termapankan dengan baik dalam model-model khewan, imunogenisitasnya yang rendah telah merupakan penghambat utama dalam menuju kepada pengembangan vaksin-vaksin DNA dalam model-model khewan dan manusia yang berjumlah besar. Dalam rangka mengatasi kesulitan ini, beberapa teknik pendekatan telah diselidiki meliputi disain plasmid, molekul-molekul imunomodulator, teknik-teknik pengiriman, dan prime-boost strategy (Tabel 2).
Disain Plasmid
Pada tahap-tahap awal dalam perkembangan vaksin-vaksin DNA, telah menjadi jelas bahwa memaksimalkan pengekspresian dari Ag terkode adalah merupakan hal penting bagi penginduksian respon-respon imun poten. Promoter-promoter virus yang kuat, seperti CMV-intA, adalah secara umumnya lebih disukai dibandingkan dengan promoter-promoter eukariotik terregulasi atau eukariotik endogen (70). Lebih lanjut, nuclear targeting sequence (NTS) dapat diintroduksikan untuk meningkatkan efisiensi uptake plasmid nuklear dari sitoplasma setelah injeksi intramuskuler (48, 71).
Utilisasi dari berbagai rangkaian codon-optimized (codon-optimized sequeces) lebih dipilih dari pada menggunakan berbagai rangkaian pengkodean tipe liar (wild-type), oleh karena ia merupakan satu metode umum dan poten dalam memerbaiki vaksinasi.
Suatu rangkaian pengkodean yang optimal adalah penentuan kembali (determine back) rangkaian asam amino antigen melalui penggunaan algoritma-algoritma yang memperhitungkan (take into account) sejumlah besar tRNAs spesifik dalam sitosol sel-sel manusia dan struktur yang terprediksi dari mRNA. Setelah itu, rangkaian gen yang terseleksi dikonstruksi in vitro menggunakan oligonukleotid-oligonukleotid sintetik. Adverse rare codon dihindari dan struktur-struktur sekunder dalam mRNA diminimalisir. Sehingga, gen sintetik adalah optimal untuk pengekspresian dan dengan konsekuensinya bagi penginduksian dari suatu respon imun (72).
Flexibilitas disain plasmid dipasangkan dengan teknologi manipulasi gen memungkinkan juga ”optimisasi gen”. Tentu saja, regio-regio variabel dari rantai berat (VH) dan rantai ringan (VL) dari imunoglobulin tumor, yang spesifik bagi berbagai keganasan sel-B, dapat siap di-klon dan dikombinasikan menjadi single-chain variable fragment (scFv) format, yang mengkode satu polipeptid tunggal terdiri dari gen-gen VH and VL berkaitan bersama dalam frame oleh satu pengait asam amino-15 pendek (73)
Sebagaimana yang telah didiskusikan, tulang punggung DNA bakterial berisikan cytosine-phosphate-guanine (CpG) unmethylated regions sebagai rangkaian motif-motif yang merangsang imunitas bawaan, menyiptakan suatu lingkungan inflamasi untuk pemicuan respon imun adaptif (74). Peranan motif-motif CpG sebagai ajuvan respon imun kepada vaksin-vaksin DNA telah tercatat dengan baik pada tikus (75). Berbagai studi preklinik memperlihatkan bahwa penambahan motif-motif CpG dalam plasmid menghasilkan penginduksian sitokin-sitokin proinflamatori, sebagai contoh, IL-12 atau IFN-I (75). CpGs dikenal oleh TLR9, sebuah resptor yang dijumpai pada APCs, membantu diferensiasi dan pe-priming-an cytotoxic T-lymphocyte (CTL). Diikutsertakannya penggunaan (coadministration) gen-gen yang mengkode ligands untuk Toll-like receptors (TLRs) atau molekul-molekul pensinyalan mereka, telah memperlihatkan perbaikan imunogenisitas vaksin-vaksin DNA (66, 76).
Perekayasaan disain vaksin DNA untuk pemaksimalan imunitas yang epitop spesifik (epitope-specific immunity) memungkinkan penguatan epitop melalui pemodifikasian rangkaian (sequence). Pemahaman molekuler respon imun saat ini mengawali arah menuju ke berbagai strategi baru untuk menginduksi berbagai respon imun yang lebih efektif. Toleransi diri (self-tolerance) mungkin mengawali bagi penghilangan (deletion) sel-sel T yang spesifik bagi epitop-epitop yang paling efektif (77, 78). Maka dari itu, tidak seluruh rangkaian merupakan epitop-epitop antigenik optimal. Suatu proses yang disebut penguatan epitop diperkirakan dapat membuat serangkaian dari banyak epitop kanker menjadi lebih imunogenik (79). Rangkaian-rangkaian epitop dapat dimodifikasi untuk meningkatkan kemampuan afinitas peptid epitop untuk molekul MHC. Pengetahuan akan motif-motif rangkaian bagi pengikatan peptid merupakan kunci di dalam rangka memerbaiki ”anchor residues” primer dan/atau sekunder yang menyediakan spesifisitas pengikatan yang jauh lebih tinggi ke molekul MHC (80, 81). Strategi ini dapat dengan kuat meningkatkan potensi dari suatu vaksin dan dapat mengubah suatu epitop subdominan menjadi epitop dominan melalui membuatnya lebih kompetitif untuk molekul-molekul MHC yang tersedia, sehingga meningkatkan level dari peptid spesifik, yaitu kompleks-kompleks MHC pada permukaan sel yang memresentasikan antigen (82). Penguatan epitop telah digunakan untuk meningkatkan kemampuan afinitas untuk baik bagi molekul-molekul MHC klas I maupun kelas II (83).
Untuk menguatkan imunogenisitas DNA, vaksin-vaksin yang mengkode RNA imunostimulator, seperti double-stranded RNA atau replicon RNA, adalah juga dibangkitkan (84). Perekayasaan disain vaksin bagi pemanipulasian jalur-jalur pemresentasian dan pemrosesan antigen merupakan satu dari aspek terpenting yang dapat dengan mudah ditangani di dalam teknologi vaksin DNA. Bila suatu respon antibodi merupakan tujuan, adalah dengan jelas perlu mengarahkan pengekspresian antigen ke retikulum endoplasma, pada mana pelipatan (folding) dan sekresi dapat terjadi. Suatu rangkaian terdepan (leader sequence) (sinyal) yang tepat dapat mencapi hal ini (47). Untuk penginduksian CTLs, penambahan gen-gen yang mengkode molekul-molekul seperti misalnya ubiquitin, yang dimaksudkan untuk menguatkan pendegradasian dan pemroduksian peptid di dalam proteosom, dapat menjadi efektif (85). Hal yang sama, penargetan pengekspresian ke jalur-jalur subseluler berbeda seperti endosom atau lisosom dapat memperbesar respon-respon sel T CD4+ (85). Jadi, vaksin-vaksin DNA dapat didisain untuk menginduksi suatu jalur efektor yang tepat, termasuk antibodi-antibodi yang melawan antigen-antigen permukaan sel, atau respon CTL melawan antigen-antigen intraseluler yang diekspresikan hanya sebagai peptid-peptid terkait-kelas I MHC. Karena antigen-antigen tumor adalah seringkali secara imunogenik lemah dan kekebalan yang ada pada pasien mungkin telah ditoleransi, pertanyaan sentralnya adalah apakah vaksin-vaksin DNA dapat mengaktifasi dan memertahankan level imunitas tinggi yang dibutuhkan untuk penekanan pertumbuhan sel kanker.
Menginat posisi sel-sel T penolong (Th) CD4 yang sangat penting dalam membantu sel-sel B memroduksi antibodi dan mengontrol penginduksian dan mempertahankan sel-sel T CD8 (86) telah membuat para penyelidik berfokus pada kepentingan mereka dalam berrespon terhadap vaksinasi DNA. Melalui penyeleksian gen-gen yang mengkode protein-protein mikroba yang difusikan ke rangkaian antigen tumor, adalah memungkinkan untuk mengaktifasi sel-sel Th dan dengan dramatis memperbesar imunitas melawan sel-sel tumor (87). Sebagaimana yang akan didiskusikan dalam bagian tulisan berikut, vaksin-vaksin DNA menawarkan kesempatan untuk mengaktifasi sel-sel Th dan mentransformasikan imunitas lemah dan takefektif menjadi satu antitumor yang kuat (88).
Molekul Modulator & Penguat Imun
Walaupun antibodi spesifik dan respon-respon CTL dapat diinduksikan dalam percobaan-percobaan klinis dengan vaksin-vaksin DNA yang polos (naked), melalui rute intramuskulus atau intradermis, DNA dosis tinggi diperlukan guna memunculkan respon-respon imun (89, 90). Sejumlah besar daripadanya , yaitu 5 – 10 mg, adalah dibutuhkan bagi penginduksian hanya untuk imunogenisitas tingkat sedang (91).
Pemodifikasian lingkungan lokasi tervaksinasi dengan cara pemberian ikutan (coadministration) genetik, yaitu, pengkodean plasmid-plasmid DNA untuk molekul-molekul imunostimulatori, protein, atau ajuvan-ajuvan kimia, dapat memerbaiki imunogenisitas vaksin-vaksin DNA yang bertingkat rendah (31).
Progres telah dibuat dalam pengembangan teknik-teknik terperbaiki untuk encapsulating DNA plasmid (liposome, polimer, dan partikel-partikel mikro) walaupun beberapa saja dari formulasi ini telah memperlihatkan mampu memunculkan respon-respon imun yang lebih super dari apa yang telah dimunculkan oleh cara-cara DNA plasmid intramuskulus sederhana, namun dalam percobaan-percobaan klinis pada manusia tetap mengecewakan (92).
Dalam rangka memudahkan dalam disain dan konstruksi DNA plasmid yang dipakai untuk menarget suatu neoplasma tertentu, ajuvan-ajuvan biologis dapat dijalin (tailored) dan dikodekan di dalam vektor DNA yang sama juga (35). Suatu rentangan luas molekul-molekul yang berkemampuan untuk memodulasikan respon-respon imun agar dapat dikirimkan dapat dilihat dalam Tabel 3.
Mereka adalah termasuk khemokin-khemokin untuk menarik (attract) APC (93), mengaktifkan sitokin-sitokin (94, 95), molekul-molekul penstimulator ikutan (costimulatory), antibodi-antibodi yang menarget APC, dan molekul-molekul untuk memanipulasi pemresentasian dan/atau pemrosesan antigen (96).
Satu dari sejumlah sitokin yang sering digunakan dalam vaksin DNA plasmid adalah granulocyte–macrophage colony–stimulating factor (GM-CSF), suatu molekul yang mampu menguatkan respon-respon imun melalui penginduksian proliferasi, maturasi, dan migrasi sel-sel DCs juga ekspansi dan diferensiasi limfosit-limfosit B dan T (62).
Sebagai tambahan dalam pengiriman ikutan (codelivery), vaksin-vaksin DNA memungkinkan pemfusian gen-gen yang mengkode pengaktifan molekul-molekul ke rangkaian pengkodean antigen. Hal ini merupakan suatu keuntungan, dan pemfusian gen-gen dapat menciptakan vaksin tunggal dengan berkemampuan banyak fungsi.
Biragyn dkk. menunjukkan bahwa efisiensi vaksinasi DNA in vivo dapat dengan besar ditingkatkan melalui pengkodeaan suatu pemfusian protein termasuk scFv difusikan ke suatu moiety khemokin proinflamatori yang memfasilitasi penargetan APCs bagi pengikatan bermediasi reseptor khemokin, uptake, dan memroses antigen scFv untuk pemresentasian lanjutan ke sel-sel T CD4+ atau CD8+ , atau keduanya sekaligus (63). Di dalam dua buah model terpisah, vaksinasi dengan DNA mengonstruksi pengkodean suatu pemfusian protein yang meliputi scFv difusikan ke monocyte chemotactic protein 3 (MCP-3) atau interferon inducible protein 10 (IP-10a) membangkitkan pemroteksian yang lebih superior melawan suatu large tumor challenge (20 kali dosis letal minimum), dibandingkan dengan vaksin-vaksin protein terbaik yang ada (63).
Berbagai strategi tambahan untuk mengakifasi imunitas efektif melawan antigen-antigen tumor dengan sifat imunogenik sangat kurang adalah memberlakukan “the DNA fusion genes vaccines” untuk mengaktifasi bantuan sel T bagi respon-respon antitumor. Sel Th CD4+ , sebagai sel pivotal dari respon imun mampu untuk menginduksi level-level imunitas yang tinggi dan mempertahankan respon tetap seperti itu, telah secara ekstensif dipelajari oleh Stvenson dkk. (97). Kebutuhan akan berbagai rangkaian asing untuk menginduksi Th bagi respon sel B dan membantu respon CTL telah dikenal bertahun-tahun lalu (98, 99). Karena sel-sel Th-lah yang mengontrol respon-respon untuk vaksinasi, adalah sangat mudah untuk dimengerti bahwa antigen-antigen diri pasien sendiri (self-antigens), yang tidak berisi epitop-epitop yang memungkinkan untuk dikenal oleh sel-sel Th yang tersedia, tidak berkemampuan menginduksikan imunitas. Suatu strategi untuk mengaktifasi sel-sel Th bagi penginduksian imunitas antitumor adalah dengan cara ikut menimbrungi (engage) sistim imun yang ada pada tubuh dalam melawan antigen-antigen yang tidak ditoleransi. Alasan penggunaan antigen xenogeneik untuk memecah toleransi adalah mungkin akibat dari keberadaan beberapa rangkaian asing dalam antigen xenogeneik yang mampu untuk mengaktifasi sel-sel Th (100). Memfokuskan perhatian pada sistim antimikroba yang telah ada pada tubuh, prinsip di atas telah diaplikasikan untuk mewujudnyatakan vaksin-vaksin gen pemfusian DNA (DNA fusion gene vaccines) dalam mengkode antigen tumor yang terkaitkan (linked) ke suatu antigen yang berasal dari toksin tetanus. Pemfusian C fragmen (FrC) toksin tetanus akan menguatkan respon imun melawan satu rentangan (range) antigen-antigen tumor, sehingga menyebabkan penekanan pertumbuhan tumor (87). Percobaan-percobaan klinis melalui penggunaan teknik pendekatan ini untuk memecah toleransi bawaan (self-tolerance) bagi tujuan-tujuan teraputik pada pasien-pasien dengan limfoma dan karsinoma prostat banyak didiskusikan di mana-mana.
5.3. Route of Administration
Adalah telah menjadi semakin mendekati kenyataan bahwa imunogenisitas vaksin-vaksin DNA sangat bergantung dari penggunaan metode pengiriman untuk imunisasi (101).
Dalam satu model tikus melanoma, vaksinasi DNA digunakan secara bersama-sama dengan pengiriman plasmid-plasmid antiangiogenik intratumor, mengkodekan angiostatin, dan endostatin. Vaksinasi kombinasi pada melanoma menghasilkan tingkat lama hidup bebas tumor sebesar 57% lebih dari 90 hari setelah pemberian (challenge) (54). Dalam suatu proporsi tingkat sedang (modest proportion) dari pasien-pasien dengan penyakit keganasan, penginjeksian DNA intratumor menimbulkan regresi tumor pada lokasi-lokasi jauh (102).
Studi-studi saat ini telah mengonfirmasikan bahwa metode-metode fisik adalah lebih baik dari pada metode pengiriman yang menggunakan DNA dalam bermacam-macam cairan kimia (103, 104).
Teknik pengiriman biolistic gen gun delivery meliputi melekatkan DNA polos (naked) ke butiran-butiran emas (gold beads) dan menembakan partikel-partikel melalui suatu instrumen bertekanan tinggi. Sistim ini mengrimkan DNA secara langsung kedalam kulit dan sel-sel Langerhans dalam satu proses yang sangat efisien. Pengimunisasian gene gun telah memperlihatkan menginduksi respon sel T CD8+ yang lebih besar juga memerlukan jumlah vaksin yang lebih sedikit untuk mendapatkan imunitas tumor (tumor immunity) (51).
Suatu strategi yang menjanjikan adalah electroporation (EP), yang di dalam primata tidak hanya meningkatkan level namun juga keluasan respon (105), sehingga mampu menanggulangi kesulitan dalam mentranslasikan keefektifan vaksinasi DNA yang dijumpai pada binatang-binatang pengerat preklinik ke penggunaan pada binatang yang besar, termasuk subjek-subjek manusia (106).
Teknologi pengiriman DNA berbasis elektroporasi secara dramatis menguatkan uptake seluler vaksin-vaksin DNA. EP sendiri bekerja sebagai suatu ajuvan untuk menguatkan ”sinyal-sinyal berbahaya” yang perlu yang menjadi dapat dideteksi oleh sistim imun. Kerusakan jaringan yang disebabkan oleh aplikasi EP menyebabkan inflamasi dan perekrutan DCs, makrofag, dan limfosit menuju lokasi penginjeksian (107, 108) yang selanjutnya menginduksi respon-respon imun bermakna, termasuk respon-respon antibodi dan sel-sel T. Lebih lanjut, ia ditoleransi tanpa anesthesi dan tidak menginduksi respon-respon imun yang tidak perlu akibat mekanisme pengiriman, sehingga ia dapat digunakan untuk keperluan-keperluan ulangan.
Pengiriman DNA intradremal yang lebih baru yang dikembangkan adalah teknik tattoo. Peralatan tattoo memiliki satu cartridge berisi sembilan buah jarum metal penembus yang halus yang berosilasi pada frekuensi konstan dan menusuk kulit, menyebabkan transfer DNA ke sel-sel yang ada pada/terkait dengan kulit. Pengekspresian gen-gen pelapor (reporter genes)menimbulkan respon-respon sel-sel T robust (109). Imunisasi tattoo saat ini diaplikasikan dalam satu studi fase I untuk menentukan toksisitas dan efikasi dari penginduksian imunitas sel T spesifik tumor melawan melanoma (53).
Strategi Prime-Boost
Jadual pemvaksinasian yang didasarkan pada rejimen-rejimen prime-boost terkombinasi menggunakan sistim-sistim vektor untuk mengirim antigen yang diinginkan ( mis. rejimen pengimunisasian prime-boost heterolog) nampaknya menjadi berhasil dalam platform vaksin DNA.
Kenyataannya, rejimen-rejimen prime-boost telah menjanjikan dalam memunculkan respon imun yang lebih besar pada manusia dibandingkan dengan hanya vaksinasi DNA saja (101).
Teknik The DNA-prime-viral vector-boost approach memfokuskan pada penginduksian respon-respon imun sel-T. Dalam teknik pendekatan ini, pengimunisasian homologous boost membawa antigen yang ekivalen dibanding teknik pengimunisasian sebelumnya. Vektor-vektor viral yang telah diujikan sebagai vaksin booster adalah termasuk adenovirus, virus vaksinia, fowlpox (110, 111), juga virus stomatitis vesikuler rekombinan (112).
Juga, the DNA-prime-protein-boost approach menggunakan antigen-antigen protein rekombinan yang sesuai dengan antigen-antigen yang digunakan dalam DNA prime immunization (68, 113, 114). Strategi ini dimaksudkan untuk mengembangkan respon imun humoral maupun respon imun bermediasi sel dengan satu focus pada memunculkan respon-respon antibodi perlindungan berkualitas tinggi.
Rejimen pe-vaksinasian prime-boost heterolog mengeksploitasi kemampuan sistim imun untuk membangkitkan sejumlah besar sel-sel T yang spesifik antigen sekunder (secondary antigen-specific T cells). Setelah suatu priming immunization, satu proporsi populasi sel T yang spesifik antigen bertransformasi menjadi antigen-specific memory T cells, yang memiliki kemampuan berkembang (expand) dengan cepat ketika berhadapan dengan antigen yang sama pada saat pertemuan kedua kalinya.
Karena vektor-vektor priming dan boosting adalah berbeda, strategi ini memungkinkan untuk pengekspansian yang lebih besar dari populasi-populasi sel T yang spesifik antigen penyakit (115). Saat ini, rejimen-rejimen prime-boost heterolog adalah satu di antara strategi-strategi paling poten untuk menginduksi respon-respon imun seluler. Dibandingkan dengan teknik pendekatan prime-boost homolog dengan vaksin DNA yang sama, pe-boost-an satu respon primer dengan satu vektor heterolog akan menghasilkan respon-respon sel T 4 – 10 kali lebih besar (116 – 118).
Pada satu sisi, satu kombinasi vaksin-vaksin DNA dengan EP dalam satu teknik pendekatan prime-boost homolog dapat membangkitkan respon-respon antibodi yang sebanding dengan apa yang diinduksikan oleh protein dalam Complete Freund Adjuvant, dan juga memperbesar respon-respon CTL (46). EP dapat menyediakan satu kombinasi prime-boost yang ekivalen dengan yang diobservasi menggunakan vektor-vektor virus, dan saat ini sedang berlangsung pengujian klinik menggunakan satu vaksin DNA untuk pasien-pasien dengan kanker prostat. Pengulangan pemberian EP telah dapat diterima pasien-pasien tanpa memerlukan pembiusan lokal ataupun umum dan dengan tidak menimbulkan efek-efek ill jangka panjang (47)
Strategi Memecah Jaring-jaring Penekan Imun
Penekanan imun merupakan suatu bentuk (feature) lingkungan mikro tumor dan suatu barier terhadap terapi imun. Lingkungan mikro tumor dimapankan baik melalui aktifitas sel-sel regulator myeloid maupun limfoid, demikian juga melalui pemroduksian faktor-faktor penekanan imun oleh sel-sel maligna itu sendiri.
Banyak makrofag penginfiltrasi tumor, yang disebut myeloid-derived suppressor cells (MDSCs), memiliki suatu fenotip penekan imun (119). Makrofag-makrofag ini terdapat sangat banyak dalam berjenis-jenis tumor yang timbul pada manusia maupun tikus percobaan dan dapat mengeluarkan efek-efek antiinflamasi sangat kuat. Sebagai tambahan terhadap MDSCs, sel-sel T regulator (Treg) juga sangat banyak menginfiltrasi banyak jenis tumor (120). Sel-sel ini, yang ditandai oleh pengekspresian faktor transkripsi FoxP3 demikian juga CD4 dan CD25, memainkan satu peran kunci dalam pengaturan imunitas adaptif. Tregs dapat menekan respon-respon imun melalui penyekresian sitokin-sitokin penekan seperti TGF-β dan IL- 35 (120, 121). Tregs merupakan suatu barier potensiil dalam mengembangkan terapi-terapi imun produktif untuk kanker, dan mereka merupakan suatu target atraktif bagi penguatan imunitas antitumor.
Imunoterapi kanker didisain untuk secara spesifik menarget tipe-tipe kanker menggunakan komponen-komponen sistim imun. Karena itu, vaksin-vaksin DNA adalah juga menghadapi banyak hambatan meliputi antara lain dalam memecah toleransi sel T perifer untuk melawan antigen-antigen bawaan (self-antigen) tumor, dalam memunculkan reaksi-reaksi imun yang cocok, demikian juga dalam menanggulangi jaring-jaring penekanan imun berasal tumor dan taktik-taktik evasion. Berbagai mekanisme evasive yang diadopsikan oleh sel-sel maligna untuk mencegah fungsi sel imun adalah banyak dan mengawali pengekspansian klonal sel-sel tumor yang bukan imunogenik, kehilangan antigen tumor, dan untuk pencegahan apoptosis (35)
Sel-sel tumor dapat melakukan pengaturan ke hilir pengekspresian dari MHC dan antigen-antigen target dan seringkali menyekresikan molekul-molekul penekan imun untuk memertahankan dirinya melawan berbagai serangan (122). Tumor-tumor dapat menyiptakan suatu lingkungan tolerogenik yang menyebar ke saluran-saluran menuju kelenjar limfe dan dapat menguatkan aktifitas sel-T regulator. Perlawanan untuk menyukseskan usaha membalikkan toleransi dan penginduksian imunitas efektif telah menjadi semakin jelas dan vaksin-vaksin haruslah merupakan elemen yang termasuk di dalamnya dalam rangka menanggulangi kemampuan tumor yang seperti itu (123).
Lebih jauh, sel-sel kanker menyekresi faktor-faktor yang dapat larut dalam lingkungan mikro tumor, seperti misalnya, VEGF, IL-10, dan TGF-β, yang memengaruhi maturasi, diferensiasi, dan aktifitas APCs sebagaimana halnya dengan DCs(124), mengganggu proses pendewasaan sel-sel imun dan sifat-sifat efektor. Lingkungan mikro tumor mungkin mengarahkan pertumbuhan tumor dan bahkan secara selektif menyokong satu subset sel-sel tumor, yaitu sel-sel stem kanker (CSCs).
Platform vaksinasi DNA dapat menjadi berkemampuan dalam menekan progresi dari tumor-tumor yang telah mapan melalui penargetan terhadap faktor-faktor yang dapat larut yang disekresikan tumor ke dalam lingkungan mikronya (125), membalikkan mekanisme penghentian imunologis dan memerbaiki potensi vaksin DNA.
Konsep pengombinasian vaksinasi kanker dengan penghambatan angiogenesis adalah appealing, dikarenakan dari profil keamanannya yang favorable, demikian juga dengan berbagai kemungkinan sinergisitas biologisnya (54). Vaksinasi DNA pada tikus melawan reseptor VEGF, yaitu FLK-1, me-abrogate pembuluh darah tumor dan melindungi khewan-khewan yang tervaksinasi DNA dari challenge dalam pendekatan profilaktik (126). Pengekspresian platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) dalam sel-sel stroma secara langsung berkorelasi dengan penyakit-penyakit stadium lanjut pada kanker kolorektal manusia. Vaksin DNA melawan PDGFRβ menekan pertumbuhan dan diseminasi sel-sel kanker kolorektal manusia yang diinjeksikan ke tikus (127).
Pemberian ikutan plasmid-plasmid in vivo mengkodekan the chemokine macrophage inflammatory protein-1alpha (MIP-1alpha) dan the DC-specific growth factor fms-like tyrosine kinase 3 ligand (Flt3L) dengan DNA plasmid mengaugmentasi imunogenisitas vaksin, pemobilisasian dan pengaktifan sejumlah besar DCs pada lokasi inokulasi (128). Konsisten dengan konsep bahwa terapi-terapi kanker yang paling efektif adalah multimoda, pengombinasian Treg dengan berbagai intervensi imunoteraputik kanker aktif merupakan suatu prospek yang atraktif, didukung oleh sejumlah besar data pada tikus percobaan (129 – 132) dan oleh percobaan preliminary pada manusia (133-135). Akhirnya, berbagai strategi tambahan ditujukan untuk mengubah fungsi sel T regulator dalam imunoterapi kanker, meliputi blocking T-reg trafficking, diferensiasi, dan/atau fungsi dan pengurangan suseptibilitas sel efektor terhadap penekanan, telah telah terbukti berhasil dalam studi-studi preliminary (136 – 138).
SIMPULAN DAN ARAH TUJUAN
DNA plasmid merupakan satu generasi baru produk bioteknologi yang baru saja dimulai memasuki pasar. Progres di dalam pengaplikasian vaksin-vaksin DNA sebagai suatu protokol imunisasi dibuktikan dari meningkatnya jumlah vaksin-vaksin seperti itu di bawah pengawasan dalam berbagai percobaan klinis dan oleh persetujan baru-baru ini akan beberapa produk vaksin DNA bagi pengaplikasian veteriner.
Tujuan vaksinasi DNA nantinya diharapkan dapat mengembangkan strategi imunisasi efektif melawan tumor-tumor yang telah mapan sebelumnya. Oleh karena terdapatnya toleransi dari antigen-antigen tumor, berbagai upaya sedang dilakukan untuk mengoptimisasi platform teknologi vaksin DNA. Berbagai strategi untuk memerbaiki pengekspresian antigen, penginklusian berbagai ajuvan dalam formulasi, atau sebagai modulator-modulator imun untuk memerbaiki imunogenisitas, dan penggunaan metode pengiriman generasi terbaru (next-generation) sedang dalam penyelidikan intensif. Upaya-upaya yang sedang berlangsung untuk memrioritaskan antigen-antigen kanker merupakan langkah berikutnya yang logis dalam pengusahaan ke pada pemfokusan upaya-upaya translasi pada antigen-antigen kanker yang paling menjanjikan untuk menjadi vaksin-vaksin bagi pengobatan atau pencegahan kanker. Adalah memungkinkan bahwa vaksin-vaksin ini akan harus dikombinasikan dengan berbagai modalitas terapi lainnya. Telah menjadi kehormatan bahwa berbagai pendekatan vaksin dapat menguatkan respon-respon lanjutan terhadap radioterapi dan bahwa khemoterapi-khemoterapi tertentu sebenarnya menguatkan respon-respon kepada vaksin. Karenanya, banyak percobaan klinis stadium lanjut telah mengevaluasi keuntungan dari vaksinasi dalam penambahannya kepada khemoterapi konvensional. Satu setingan atraktif adalah pada pasien-pasien selama remisi penuh setelah pengobatan ajuvan
Terdapat masih banyak yang harus dikerjakan dalam hal pengoptimisan disain vaksin, pengaktifan dan penyeleksian antigen-antigen target yang sesuai, perbaikan rekrutmen imun, dan teknologi pengiriman. Namun, beberapa tahun ke depan suatu peningkatan jumlah vaksin DNA akan memasuki fase-fase studi pada manusia yang lebih tinggi, yang bertujukan untuk memapankan efikasinya sebagai produk klinik yang sebenarnya. Rejimen-rejimen teraputik berisikan berbagai formulasi vaksin optimal, yaitu berbagai kombinasi agen-agen imunoterapi dan strategi-strategi pengiriman, menawarkan harapan ke pada pasien-pasien yang menderita kanker yang taktersembuhkan yang dengan berbagai terapi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar