Latar Belakang
Defek kartilago artikuler paling sering disebabkan oleh trauma dan osteoarthritis dan kurang sering disebabkan oleh gangguan metabolik tulang subkhondral, seperti misalnya osteonekrosis dan osteokhondritis disekan. Defek-defek seperti itu tidaklah menyembuh secara spontan pada orang dewasa dan mengawalinya menjadi osteoarthritis sekunder. Pengobatan diindikasikan untuk mengurangi gejala. Slow-acting drugs in osteoarthritis (SADOA), seperti misalnya glukosamin dan khondroitin, diperkirakan untuk mencegah degenerasi kartilago. Strategi pengobatan pembedahan rekonstruktif bertujuan untuk membentuk sebuah perbaikan jaringan atau untuk penghindaran pembebanan pada kompartemen sendi yang dengan kerusakan kartilago artikuler.
Metoda
Dilakukan peninjauan terhadap literatur-literatur yang berkaitan, berfokus pada publikasi aselinya pada 5 tahun terakhir dan teks-teks baku yang lebih terdahulu. Perhatian khusus diberikan ke pada studi-studi tentang pedoman dan klinik dengan sebuah level tinggi bukti, seiring dengan artikel tinjauan, percobaan klinis, dan bab-bab buku.
Hasil
Hanya terkumpul beberapa percobaan acak dari pengobatan medis vs pembedahan. Terapi farmakologis saat ini tersedia yang pada hakekatnya dimaksudkan untuk mengobati defek kartilago, lebih dari pada gejala yang menyertai, balum satupun di antaranya yang memerlihatkan memerlambat atau membalikkan progresi osteoarthritis dan dengan demikian tidak direkomendasikan sebagai hanya satu-satunya pengobatan. Prosedur perangsangan-sumsum dan sulihan osteokhondral diindikasikan untuk defek-defek kartilago artikuler kecil, sementara inplantasi khondrosit otolog terutama diindikasikan bagi defek-defek kartilago yang lebih besar. Semua teknik rekonstruktif bedah ini memainkan satu peran kecil saja dalam pengobatan osteoarthritis. Osteotomi dekat sendi lutut diindikasikan bagi alignment aksial ketika osteoarthritis unilateral lutut menyebabkan deviasi aksis.
Simpulan
Berbagai teknik rekonstruktif bedah dapat memerbaiki fungsi sendi dan dengan demikian menunda perlunya tindakan penggantian permukaan artikuler dengan sebuah sendi buatan.
Kartilago hyalin memungkinkan sendi berfungsi fisiologis (1-3). Osteoarthritis, trauma, dan penyakit-penyakit tulang subkhondral – seperti misalnyas osteokhondritis disekan (OCD) atau osteonekrosis, yang secara sekunder memengruhi kartilago artikuler – dapat menyebabkan defek kartilago (4-7). Meskipun etiologi mereka berbeda, klinis dan stadium mereka adalah identik: menurunkan fungsi artikuler, bermanifeskan sebagai nyeri dan gangguan pergerakan. Setelah hilangnya kartilago artikuler secara penuh, penggantian permukaan endoprostetik sering merupakan satu-satunya pilihan teraputik yang tertinggal (8). Pengobatan memertahankan-sendi rekonstruktif dengan demikian memiliki relevansi klinik tinggi (9).
Artikel ini menyediakan sebuah tinjauan teknik pendekatan medik dan bedah bagi rekonstruksi kartilago, yang diindikasikan bilamana defek-defek kartilago tetap bergejala meskipun telah mendapatkan pengobatan konservatif dan medik. Karena banyak penyakit berbeda-beda menimbulkan kehilangan kartilago, tulisan ini tidak secara eksklusif memusatkan perhatian pada topik osteoarthritis (10). Artikel ini tidak merefleksikan aspek pencegahan (11), juga tidak tentang penggunaan teknik terapi fisik yang luas itu (12) – yang merupakan komponen esensiil di dalam teknik pendekatan teraputik multimodal – juga tidak tentang penyakit rheumatik (13-16), dikarenakan oleh kompleksitas wilayah ini. Tidak akan dibahas berbagai topik saat ini – seperti misalnya aplikasi faktor khondrogenik sebagai protein(17) atau gen(18), perekyasaan jaringan kartilago dalam bioreaktor (19), pengujian biokomposit dengan scafold yang lebih baik(20), atau terapi farmakologis praklinik(21).
Definisi
Defek khondral adalah terbatas pada kartilago(1,x5,x9). Defek osteokhondral meluas ke dalam tulang subkhondral(1,x5,x9). Karena regenerasi berarti rekonstruksi identik dari kartilago artikuler aslinya, maka perbaikan menghasilkan sebuah bentuk kartilago yang berbeda, berpotensi inferior(1,x5,x9)
Epidemiologi
Osteoarthritis merupakan penyakit artikuler yang paling sering: sekitar 10% laki-laki usia di atas 60 tahun mengalami osteoarthritis (x22-x24). Sebuah studi prospektif dari 1000 arthroskopi sendi lutut menemukan defek akrtilago dalam 61% kasus, 44% di antaranya akibat osteoarthritis, 28% dikarenakan oleh defek kartilago fokal, dan 2% akibat OCD(x25). 3% dari keseluruhan pasien usia di atas 50 tahun, nyeri sendi diakibatkan oleh osteonekrosis(x26).
Penyebab
Beratnya penyakit dapat mengawali ke pada defek kartilago artikuler (Tabel 1). Defek kartilago melingkar di mana kartilago sekitar masih dalam satu kondisi normal seringkali timbul sebagai sebuah hasil dari trauma atau OCD(x5,x9). Osteoarthritis ditandai oleh area defek yang susah digambarkan. Osteoarthritis primer merupkan satu patologi kompleks pada mana faktor-faktor genesis genetik, biomekanik, dan biokimia berperan(x27,x29). Ia juga mungkin disebabkan oleh defek sekunder – sebagai contoh misalnya traumatik – terhadap kartilago artikuler(x30). OCD merupakan satu penyakit berpotensi reversibel terutama dari tulang subkhondral(x4,x5). Bila menyebar ke kartilago artikuler, kemudian satu defek osteokhondral dapat berkembang(x4,x5,x31,x32). Osteonekrosis muncul dari kematian tulang yang menyebabkan sebuah defek osteokhondral(x33-x38). Pertanyaan pentingnya adalah, kenapa defek kartilago pada orang dewasa tidak berregenerasi dengan sendirinya, belumlah terjawab walaupun oleh banyak studi. Alasan yang mungkin adalah termasuk rendahnya suplai darah ke tulang, proliferasi agresif dari sel-sel sinovial, dan sinyal yang tidak mencukupi untuk mendorong regenerasi, dan/atau aktifasi dini kaskade pensinyalan katabolik(x1,x29).
Tabel 1
Penyakit-penyakit yang sering menyebabkan defek kartilago artikuler
Keterangan
ACI, autologous chondrocyte implantation; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; OCT, osteochondral transplantation; SADOA, slow acting drugs in osteoarthritis; SLE, systemic Lupus erythematodes; SON, secondary osteonecrosis of the knee; SPONK, spontaneous osteonecrosis of the knee.
Diagnostik Imejing
Mendiagnosis defek kartilago fokal, non-arthritik adalah sulit. Radiograf baku dalam dua bidang tidaklah memerlihatkan defek khondral, sementara defek osteokhondral hanyalah nampak setelah fragmen osseous lebih besar telah terlepas(x9). Dalam rangka mendiagnosis osteoarthritis, kriteria radiologis(x39) dan ukuran ruang sendi radiologis digunakan sebagai indikator langsung ketebalan kartilago(x40,x41). Untuk tujuan ini, dapat digunakan sinar-X menumpu berat badan 45° dalam pandangan Rosenberg. Melalui cara ini, adanya penyempitan ruang sendi dapat dideteksi dalam area artikuler dimaksud yang telah rusak dalam stadium dini osteoarthritis dan menopang beban ketika lutut difleksikan (hal ini seringkali tak terdeteksi ketika lutut diluruskan pada pandangan radiografi antero-posterior)(x9,x41-x43)
Dalam rangka memapar defek, magnetic resonance imaging (MRI) telah menjadi teknik terpilih. The high-resolution 3-Tesla MRI penggunaannya semakin meningkat(x44-x46). Secara eksperimental, volum kartilago dapat dihitung, dan pada osteoarthritis dengan tingkat sedang dan parah hal ini berkorelasi dengan menyempitnya ruang sendi(x47). Edem sumsum tulang – seperti sebuah tanda kontusio – menyediakan satu indikasi tak langsung yang penting dari sebuah defek kartilago. Setelah prosedur rekonstruksi kartilago(x44), protokol imejing MRI membantu dalam penentuan struktural (sistim penilaian Mocart)(x48) dan parameter biokimia dari perbaikan jaringan (dGEMRIC dan imejing sodium untuk menilai konten proteoglikan; pemetaan T2/T1rho[T1ρ] untuk menilai konten dan rangkaian serat kolagen)(x44-x51).
Semua metoda yang makan waktu ini belumlah pantas digunakan untuk pemeriksaan rutin.
Pemilihan teknik pendekatan tambahan bergantung pada patologi yang mendasari. Tulang subkhondral dapat dinilai dengan cara-cara computed tomography (CT); CT arthrography mampu dengan tepat menilai stabilitas fragmen osteokhondral pada OCD(x52).
Prinsip Teraputik
Mengurangi nyeri merupakan tujuan utama dari terapi medis untuk semua defek kartilago bergejala(2,x53) dalam konteks skema bertahap, dimulai dengan parasetamol (asetaminofen) pada nyeri ringan, non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) pada nyeri tingkat sedang, dengan penambahan opioid pada kasus-kasus nyeri parah. Kortikoid intra-artikuler diindikasikan pada nyeri fase akut. Karena efek simtomatik mereka telah dikonfirmasi (2,x53), di sini tidak lagi didiskusikan lebih lanjut.
Pengobatan pembedahan rekonstruksi bertujuan untuk memerbaiki fungsi artikuler dan kongruensi juga mencegah kerusakan osteoarthritik bagi area kartilago intak. Tabel 1 memerlihatkan – pilihan teraputik – yang paling bergantung stadium - bagi defek kartilago traumatik(x4,x9), osteoarthritis(x4,x8-x10,x12), OCD(x31,x32,x54-x58), dan osteonekrosis(x4,x38).
Pengobatan Medik
Hampir keseluruhan dari pengobatan yang disampaikan dalam artikel tinjauan ini digunakan utamanya untuk pengobatan osteoarthritis. Periode follow-up yang pendek masih merupakan masalah, mengingat progresi degenerasi kartilago yang lambat dari waktu ke waktu.
Konsep farmakologikal kausal untuk pengobatan osteoarthritis bertujuan memerlambat proses degenerasi(2). Kelompok dari slow acting drugs in osteoarthritis (SADOA) dibagi menjadi symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA), yang memiliki satu efek simtomatik (perbikan fungsi sendi dan pengurangan nyeri) dan disease modifying osteoarthritis drugs (DMOADs). DMOADs dimaksudkan untuk menghentikan degenerasi kartilago atau bahkan membalikannya (Tabel 2). The Research Society International telah memublikasikan rekomendasi berbasis bukti untuk pengobatan osteoarthritis lutut dan panggul (gonarthrosis dan coxarthrosis) (evidence level I, analisis-meta dari 351 buah studi)(3).
Tabel 2
Ikhtisar dari berbagai substansi yang saat ini digunakan untuk pengobatan osteoarthritis, dan the evidence base
Keterangan
Metode aplikasi: TTS, transcutaneous therapeutic system; p. o., per orem; i. a., intra-articular; i. v., intravenous; i. m., intramuscular; s. c., subcutaneous *SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis). ICE, Interleukin-1ß-converting-enzyme; MMP, matrix metalloproteinase; Bukti klinis terkonfirmasi sejauh ini kurang untuk klasifikasi DMOADs (disease modifying osteoarthritis drugs), yang dimasukkan dalam artikel ini, yang menghentikan degenerasi kartilago atau bahkan membalikkannya.
Glukosamin, sebuah komponen matriks kartilago, memiliki satu efek anti-inflamasi ringan ketika diberikan per-oral. Percobaan terkontrol plasebo independen tidak menemukan efek apapun(x59); studi lainnya memerlihatkan satu efek simtomatik(2). Dua studi terkontrol acak memerlihatkan pengurangan ringan dan bermakna dalam penyempitan ruang sendi lutut(x60,x61), namun tidak pada sendi panggul(x62). Studi multisenter GAIT tidak menemukan pengurangan penyempitan ruang sendi juga tidak ada perbaikan klinis dalam nyeri dan fungsi artikuler setelah dua tahun pada pasien-pasien dengan gonarthrosis (evidence level I)(4,5).
Efek khondroitin sulfat (komponen dari matriks kartilago) terhadap pengurangan nyeri, perbaikan fungsi, dan preservasi kartilago masih belum jelas. Pada pasien-pasien dengan osteoarthritis lutut, perbaikan dalam gejala dan satu pengurangan dalam penyempitan ruang sendi pada radiografi dijelaskan setelah dua tahun(6,x63), namun studi GAIT tidak menemukan adanya perbedaan di antara kelompok the verum dan plasebo (evidence level I untuk keduanya)(4,5,x64).
Obat diacerin(1,8-3-carboxy anthraquinone, tidak mendapat ijinnya di Jerman) yang diberikan secara oral menghambat sitokin proinflamasi interlekin-1 (IL-1). Nampaknya tidak mungkin bahwa ia memengaruhi degenerasi kartilago(2). Satu analisis-meta menunjukkan satu efek simtomatik ringan (anti-inflamasi) dalam waktu enam bulan pertama (evidence level I)(7).
Penginjeksian intra-artikuler asam hyaluronat (komponen utama sinovia) memerbaiki fungsi artikuler dan mengurangi nyeri dibandingkan dengan plasebo(8). Secara klinis, efeknya terjadi kemudian dibandingkan dengan kortikosteroid intra-artikuler (yang menyebabkan pengurangan nyeri lebih baik dalam waktu dua minggu pertama)(x65). Efek simtomatik asam hyaluronat paling kuat setelah 13 minggu pemakaiannya(8). Walaupun kefektifan yang lebih baik telah disarankan bagi penyediaan asam hyaluronat dengan berat molekul yang lebih tinggi(x66), tidak ada studi klinik acak sejauh ini mengonfirmasikan asumsi ini. Lebih jauh, ketika berat molekul yang lebih tinggi digunakan, efek samping lebih sering dijumpai (pembengkakan, nyeri)(x67). Data yang mengonfirmasi prihal progresi osteorthritis berjumlah sedikit.
Fibroblast growth factor 18 (FGF-18) ditemukan dapat merangsang proliferasi khondrosit dan sintesis proteoglikan(x68) dan dapat mengawali perbaikan kartilago dalam model khewan dengan osteoarthritis(x69). Studi-studi fase I dan II sat ini sedang menyelidiki penginjeksian intra-artikuler rekombinan FGF-18 bagi pengobatan osteoarthritis(x70) dan berbagai defek kartilago yang terinduksi trauma(x71).
Mengenai terapi kausal untuk osteoarthritis, lebih lanjut muncul banyak teknik pendekatan teraputik menarik(2), seperti misalnya:
• Penghambatan selektif enzim katabolik (sebagai contoh, metaloproteinase matriks)
• Penghambatan selektif IL-1 dan jalur transduksi sinyal berbeda (antara lain, MAPKinase-, jalur pensinyalan-NF-Kb), dan
• Pemberian intra-artikuler thrombocyte-rich plasma (PRP)(x72)
Dihipotesiskan juga bahwa bifosfonat, kalsitonin, dan estrogen dapat mengawali ke pada pengurangan degenerasi kartilago(2,x73).
Untuk pengobatan osteonekrosis, obat-obat osteoanabolik – sebagai contoh, analog prostaglandin iloprost – sedang didiskusikan, namun sejauh ini mereka tidak memiliki persetujuan lisensinya. Secara klinis mereka mungkin dapat mencapai pengurangan nyeri dan perbaikan fungsional dalam stadium-stadium dini(x74,x75)(evidence level IV). Studi acaknya kurang.
Metoda Pembedahan
Teknik pendekatan bedah rekonstruktif diindikasikan bagi defek kartilago yang tetap simtomatik walaupun pengobatan konservatif dan medik mencukupi (Gambar 1). Karena mereka bertujuan untuk mencegah timbulnya berbagai proses sekunder maka mereka haruslah digunakan pada saat stadium simtomatik dini. Dalam menyeleksi sebuah metode pengobatan yang cocok, parameter berikut ini adalah penting:
Gambar 1
Diagram alur orientasi bagi pengobatan bedah rekonstruktif untuk defek kartilago, bergantung pada ketebalan dan luasnya. Prosedur pembedahan rekonstruktif diindikasikan pada defek kartilago yang masih tetap simtomatik walaupun telah mendapat terapi medik dan konservatif yang cukup. Parameter indikatif lebih lanjut meliputi pelokalisasian, mechanical leg axis, instabilitas lutut, dan usia pasien. Gejala mekanik meliputi catching atau locking. ACI, autologous chondrocyte implantation; MST, marrow stimulation tecniques; OCT, osteochondral transplant.
• Etiologi
• Objektif spesifik pasien (pengurangan nyeri, perbaikan fungsional)
• Usia pasien
• Body mass index (BMI)
• Level aktifitas fisik
• Mechanical leg axis
• Komorbiditas (cedera ligamen, cedera meniskus)
• Ukuran dan lokasi defek
• “Kissing” lesions.
Pilihan pembedahan untuk defek kartilago fokal meliputi berbagai prosedur penyetimulasian-sumsum khusus, transplan osteokhondral, dan autologous chondrocyte implantation (ACI). Osteotomi sekitar sendi lutut diindikasikan utamanya pada pasien-pasien dengan gonarthrosis unikompartemen. Karena berbagai teknik pendekatan yang bermacam-macam ini, maka seringkali sulit untuk membandingkan angka keberhasilan dari setiap prosedur bedah satu dengan lainnya demikian juga halnya dengan defek yang tidak terobati. Ketidakpuasan yang sama adalah, munculnya pilihan untuk pengumpulan data kuantitatif, karena sistim penilaian klinis tidak menyediakan informasi fungsionalitas biomekanik dari jaringan yang diperbaiki, sebagaimana arthroskopi-ulangan untuk mengumpulkan satu spesimen biopsi dari jaringan yang diperbaiki adalah dipertentangkan, dan korelasi dari histologi dan simtom klinik adalah tidak jelas. Untuk alasan ini, studi kasus yang lebih banyak(9-18,x76,x77) telah dilaporkan dibandingkan dengan studi terkontrol acak(18-20,x78).
Débridement
Debridemen kartilago artikuler mencakup melicinkan lesi dan membuang fragmen lepasan dlam rangka menghindarkan transmisi gaya-gaya geser pada lapisan kartilago yang masih intak. Karena debridemen tidaklah menangkal progresi osteoarthritis, ia tidaklah direkomendasikan sebagai pengobatan satu-satunya(20,x78). Namun, ia memiliki posisi yang dibenarkan dalam terapi osteoarthritis teraktifasi ketika simtom mekanik (seperti locking) ada, pada lesi-lesi mekanik simtomatik secara klinik, dan pada sinovialitis yang detritus-induced, yang dapat mengawali degenerasi sendi lebih lanjut(x8).
Marrow-stimulating procedures
Setelah perforasi kavitas meduler subkhondral dengan cara-cara pembedahan fraktur mikro, Pridie drilling, atau arthroplasti abrasi(x79-x81), satu gumpalan darah terbentuk dari sumsum tulang, atas dasar mana defek kartilago terisi dengan satu perbaikan jaringan terdiri dari fibrokartilago (secara struktur dan biomekanik bermutu lebih rendah dari kartilago artikuler hyalin)(Gambar 2). Prosedur penyetimulasian-sumsum merupakan teknik pendekatan lini-pertama pada berbagai defek khondral melingkar (mencakup area kurang dari 2-3 cm persegi)(x82). Sebuah studi terkontrol prospektif independen menemukan hasil perbaikan klinis setelah lima tahun pada 77% pasien(17). Ukuran dan jumlah defek(21), level aktifitas fisik pasien, dan usia pasien adalah penting secara prognostik(x82). Pasien-pasien yang aktif secara fisik lebih muda dari 30-40 tahun memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pasien lebih tua yang secara fisik tidak aktif(x83-x86). Sebuah seri kasus pada mana, tambahan terhadap pembedahan fraktur mikro, sebuah membran kolagen diinsersikan menghasilkan hasil klinis lebih baik setelah tiga tahun dibandingkan dengan baseline (ukuran lesi: 4.2 cm persegi)(x87). Studi terkontrol acak jumlahnya sedikit. Sebagai tambahan terhadap prosedur penyetimulasian-sumsum, meningkatnya pembentukan tulang dengan diikuti penipisan perbaikan kartilago yang menyelimuti telah dijelaskan, sebagaimana membentuk osteofit intralesional(x88-x90).
Gambar 2. Pandangan arthroskopik pembedahan fraktur mikro dan temuan histologis setelah pembedahan fraktur mikro.
a. Pandangan arthroskopik pada pembedahan fraktur mikro: defek kartilago didebridemen dengan hati-hati, kartilago yang mengalami kalsifikasi dibuang dengan teliti, dan dinding yang stabil diciptakan disekeliling tepian. Setelah fraktur mikro multipel diterapkan dengan microfracture chisel, benang-benang darah muncul dari saluran-saluran yang tercipta lewat fraktur mikro – pada tekanan pompa arthroskopik rendah – dan membentuk basis bagi jaringan perbaikan yang mengikutinya.
b. Dalam imej histologi setelah fraktur mikro (Safranin O—fast green the original cartilage(kiri, N) memerlihatkan tanda-tanda degenerasi; jaringan perbaikan (kanan, R) ditandai oleh sel-sel bulat, karakteristik untuk khondrosit, dan sebuah matriks ekstraseluler berkandungan-proteoglikan. Tanda panah: integrasi dari jaringan perbaikan dengan kartilago hyalin aseli tetangganya.
Autologous chondrocyte transplantation
Pada autologous chondrocyte implantation (ACI), khondrosit diisolasikan dengan cara-cara biopsi kartilago, ditumbuhkan dalam kultur sel, dan kemudian diimplantasikan ke defek, yang telah diselimutkan dengan flap periosteal(22). Yang lebih baru, metode transplantasi terkait-matriks, khondrosit dibenihkan pada scafolds sebagai substansi pembawa (Gambar 3)(x91-x93) – menggunakan prinsip-prinsip perekayasaan jaringan. Sumbangan pasti mereka bagi perbaikan jaringan masih belum diketahui(13,23,x86,x94,x95). Defek kartilago pada mana teknik pendekatan lainnya telah ggal merupakan indikasi lebih lanjut(x9,x96-x98). ACI tidak diindikasikan untuk mengobati osteoarthritis(13,x98,x99).
a. Temuan intraoperatif pada implantasi khondrosit otolog terkait-matriks. Khondrosit terdistribusi dalam satu matriks degradabel secara biologis yang diinsersikan ke dalam defek kartilago dan difiksasi dengan jahitan yang dapat diserap (ukuran USP 6–0).
b. Biopsi osteokhondral (hematoxylin and eosin) dari seorang pasien usia 39 tahun setelah ACI (diagnosis primer: cedera kartilago traumtik, kondilus femur medial, 4.3 cm persegi). Secara klinis pasien asimtomatik. Histologi memerlihatkan satu jaringan perbaikan fibrokartilagenus dengan tanda-tanda dini degenerasi lapis kartilago superfisial; kartilago hyalin dapat dilihat pada lapisan lebih dalam dari jaringan yang mengalami perbaikan.
Dibandingkan dengan pembedahan fraktur mikro (ukuran defek 5.1 cm persegi dan 4.5 cm persegi) hasil klinis dan histologis yang sama dijumpai setelah lima tahun(18)(evidence level I). Pasien-pasien lebih muda yang dengan simtom berdurasi pendek dan yang memiliki pengalaman intervensi bedah sebelumnya sedikit memerlihatkan hasil yang paling baik(x86,x100). Studi obserasional multisenter mendapatkan satu perbaikan setelah sepuluh tahun setelah ACI pada 69% pasien(12). Sebuah studi acak (evidence level II) membandingkan ACI klasik dengan yang terkait-matriks menjumpai tidak terdapat perbedaan klinis 2 tahun pascaoperatif(24). Studi-studi sekarang memunculkan asumsi bahwa ACI dibandingkan dengan prosedur penyetimulasian-sumsum menghasilkan perbaikan histologis yang lebih baik, walaupun hasil klinisnya adalah sama(14,15,19,x101). Pada defek osteokhondral besar (sebagai contoh, pada OCD), ACI terkait-matriks dengan sulihan tulang otolog (“sandwich technique”) merupakan prosedur pilihan (9,x4,x101,x102). Hipertrofi dari jaringan yang mengalami perbaikan dan delaminasi dari flap periosteal – sebagaimana teramati pada ACI klasik – telah menjadi sangat jarang terjadi (<1%) sebagai hasil dari penggunaan prosedur transplantasi terkait-matriks(x103,x104).
Transplantasi sel-sel mesenkhim dewasa
Sebuah studi kohort belakangan ini (evidence level III) melaporkan hasil klinis yang sama dua tahun pasca operatif untuk transplantasi sel punca mesenkhim (MSC) berasal-sumsum otolog untuk ACI (ukuran lesi 4.6 cm persegi dan 3.6 cm persegi)(x105). Laporan kasusnya memerlihatkan adanya perbaikan jaringan jenis fibrokartilagenus(x106,x107). Pemberian MSC intra-artikuler untuk osteoarthritis sedang dalam perdebatan(x108). Studi klinis dengan evidence level lebih tinggi diperlukan sebelum penggunaanya dapat direkomendasikan.
Autologous osteochondral transplants
Untuk prosedur ini, silinder tulang-kartilago dari area yang tidak menerima beban ditransplantasikan ke satu defek osteokhondral kecil. Pada mosaicplasty, sebuah lesi yang lebih besar diisikan dengan silinder multipel; juga adalah memungkinkan untuk mentransfer kondilus femur posterior(x109). Dalam jangka menengah hasil-hasil yang didapat setelah transplantasi osteokhondral tunggal adalah bagus pada 80-80% kasus; dalam hal lutut, hasilnya lebih baik untuk sendi femorotibial dibandingkan dengan femoropatela(x113,x114). Sebuah studi prospektif memerlihatkan hasil fungsi klinis dan MRI yang lebih baik setelah tiga tahun transplantasi osteokhondral dibandingkan dengan pembedahan fraktur mikro(x114). Dalam sebuah seri kasus, transfer tulang kondilus memerlihatkan satu perbaikan setelah 5.5 tahun dibandingkan dengan baseline (evidence level IV)(x115). Transplan osteokhondral adalah berguna untuk defek fokal kecil (diameter kurang dari 1.5 cm), di mana untuk lesi besar ACI terkait-matriks dengan sulihan tulang otolog adalah lebih dipilih dari pada mosaicplasty karena lebih tingginya angka komplikasi terkait dengan teknik ini (permukaan tidak rata, dislokasi) dan lokasi donor yang multipel(9,x4,x102).
Redistribusi beban patologis dengan cara osteotomi
Osteotomi sekitar sendi lutut mengoreksi malalignment aksis tungkai bawah dan keinginan untuk mencegah degenerasi kartilago lebih lanjut melalui cara menurunkan tekanan secara lokal pada kompartemen sendi yang mengalami kerusakan(x116,x120). Koreksinya biasanya dikerjakan pada bidang frontal, namun, setiap dari tiga bidang dapat dikoreksi. Indikasi klasiknya adalah koreksi deformitas varus lutut pada kasus-kasus osteoarthritis femoro-tibial medial bergejala dini pada lutut dengan sendi femoro-tibial yang intak. Pada skenario ini, osteotomi open-wedge high tibial osteotomy dalam sebuah teknik biplanar dan terfiksasi dengan sebuah fiksator plat internal semakin meningkat kepentingannya (25)(Gambar 4). Berbagai artikel tinjauan telah melaporkan berkurangnya nyeri dan perbaikan fungsi pada 90% kasus setelah pemilihan pasien yang benar(x121,x122). Kandidat ideal adalah pasien usia lebih muda (<50 tahun) dengan ligamen yang masih stabil tanpa adanya malalignment aksis berderajat-lebih tinggi, luas gerak sendi yang baik, dan BMI yang optimal(x121,x123,x124).
Gambar 4. Pandangan arthroskopik gonarthrosis varus medial dan radiograf setelah open-wedge high tinial osteotomy.
a. Pandangan arthroskopik, kompartemen medial dengan defek kartilago osteoarthritik dalam area kondilus femur medial (F) dan plateau tibia medial (T).
b. Radiograf setelah open-wedge high tibial osteotomy pada gonarthrosis valgus medial . Osteotomi dilakukan dalam sebuah teknik biplanar: osteotomi horizontal dari dua pertiga posterior tibia pertama dilakukan kemudian diikuti oleh osteotomi dengan pemotongan 110 derajat di belakang tuberositas paralel dengan shaft tibia ventral. Hasil koreksi difiksasi dengan sebuah fiksator plat.
Kalau implantasi dari sebuah pengganti permukaan endoprostetik ditentukan sebagai sebuah end point, maka angka bertahan hidupnya adalah 73% setelah lima tahun dan 25% setelah 10 tahun, berdasarkan pada satu analisis meta(x124). Sebuah studi retrospektif (periode follow-up nya 16.5 tahun) memerlihatkan hanya sebuah progresi radiologis ringan dari gonarthrosis medial setelah high tibial osteotomy(x125). Dalam konteks pembedahan kartilago rekonstruktif untuk defek lokal, osteotomi juga dilaksanakan selama intervensi primer untuk menghilangkan pembebanan pada kompartemen yang terkena ketika malalignment aksial kelihatan atau pada kasus pembedahan revisi (dengan tujuan untuk melindungi jaringan yang mengalami perbaikan)(23,x97,x126).
Simpulan dan Harapan
Tujuan terapi medik adalah untuk memertahankan fungsi sendi dan menangguhkan kebutuhan akan cara-cara pembedahan. Terapi medis adalah – sedikitnya untuk sementara – mampu untuk memertahankan fungsi artikuler pada osteoarthritis sambil mengontrol nyeri, tak bergantung stadium penyakit dan bersifat sementara. DMOADs sejauh ini belum terbukti apakah mereka memerlambat degenerasi kartilago osteoarthritik atau bahkan menghentikannya.
Terapi pembedahan rekonstruktif menghasilkan perbaikan kartilago. Prosedur penyetimulasian-sumsum dan transplan osteokhondral merupakan pengobatan lini-pertama bagi defek kartilago artikuler fokal yang secara klinis sering dijumpai. ACI merupakan keadaan yang belum tertandingi untuk mendapatkan pengobatan primer dari defek kartilago fokal yang lebih besar, dan pilihan keduanya setelah terapi rekonstruktif lain telah gagal. ACI dan prosedur penyetimulasian-sumsum dengan demikian tidaklah bersaing satu sama lainnya; malah, mereka bekerjasama. Mereka secara khusus memerlihatkan hasil yang bagus pada pasien-pasien aktif usia lebih muda dari 40 tahun.
Untuk pengobatan defek kartilago osteoarthritik, teknik pendekatan teraputik bedah rekonstruktif adalah kurang penting. Osteotomi sekitar lutut memainkan sebuah peran bermakna dalam setingan ini karena mereka membuang beban dari area osteoarthritik sendi dan menunda kebutuhan untuk penggantian sendi endoprosthetik. Ahli bedah orthopedi dan trauma dengan demikian memiliki sebuah rentangan pilihan teraputik yang lebar untuk penyelesaiannya(22,x127,x128).
Studi klinik acak terkontrol lebih lanjut dengan periode follow-up yang lebih panjang yang menyelidiki perkembangan osteoarthritis sebagai parameter pokok akan menghasilkan rekonstruksi kartilago dan preservasi sendi yang lebih meningkat kualitasnya(x129).
Pesan Kunci
• Mengurangi nyeri merupakan tujuan primer terapi medis dari keseluruhan defek kartilago simtomatik.
• Walau menggunakan konsep farmakologis kausal, saat ini tidak ada obat-obatan medis yang menghentikan atau membalik progresi destruksi kartilago.
• Tujuan pengobatan bedah-rekonstruktif adalah memerbaiki fungsi dan kongruensi artikuler, demikian juga mencegah kerusakan osteoarthritik bagi area kartilago sekitar yang masih intak.
• Prosedur penyetimulasian-sumsum dan transplan osteokhondral diindikasikan bagi defek kartilago artikuler fokal kecil; autologous cartilage implantation (ACI) utamanya diindikasikan bagi defek-defek kartilago yang lebih besar.
• Osteotomi dekat sendi lutut diindikasikan pada gonarthrosis unilateral dengan deviasi aksis tungkai bawah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar