Terdapat lebih dari 450 displasia skeletal telah terkarakterisasi-baik yang klasifikasinya terutama berdasarkan kriteria klinik, radiografik, dan molekuler. Pada revisi terakhir 2010 dari Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders, satu peningkatan dari 372 ke 456 jenis gangguan terjadi dalam empat tahun sejak klasifikasi ditinjau terakhir pada tahun 2007. Entitas ini secara total mewakili sekitar 5% dari anak-anak dengan cacat lahir. Sebuah diagnosis akurat dari satu displasia skeletal adalah masih berdasarkan pada evaluasi terinci dari temuan klinik dan radiografik (termasuk temuan khondro-oseous). Terlepas dari diagnosis spesifik, displasia skeletal pada umumnya berbagi temuan klinik dan radiografik yang membantu kita mengelompokkannya dalam beberapa cara. Tinjauan ini bertujuan meringkas teknik pendekatan diagnostik untuk perawakan tubuh pendek disproporsional dengan penekanan khusus pada temuan radiologis.
Kata Kunci: Displasia skeletal, Perawakan tubuh pendek disproporsional, Radiologi
PENDAHULUAN
Displasia skelet merupakan gangguan yang terkait dengan satu abnormalitas umum pada tulang kerangka. Walaupun jarang secara individu, insiden lahir secara keseluruhannya diperkirakan sebesar 1/5000 lahir hidup (1). Saat ini terdapat lebih dari 450 displasia skelet yang terkarakterisasi-baik yang terklasifikasi utamanya berdasarkan kriteria klinik, radiografik, dan molekuler (2). Setengah abad lalu, pada tahun 1960an, individu-individu dengan perawakan tubuh pendek disproporsional didiagnosis baik sebagai achondroplasia (short-limbed dwarfism) ataupun Morquio syndrome (Short-trunk dwarfism). Lambat laun, penggambaran banyak sekali entitas tidak lagi cocok dengan kedua macam “kelainan” ini yang kemudian membawa para ahli untuk datang dengan sebuah teknik pendekatan sistimatik. Kelompok “International Nomenclature of Constitutional Diseases of Bone”, yang sejak publikasi pertamanya pada tahun 1970an telah sesekali mengklasifikasi semua gangguan ini (1970-1977-1983-1992-2001-2005-2009)(3). Pada tahun 1970an, kategorinya murni klinik dan deskriptif. Kemudian ini belakangan berkembang menjadi sebuah kombinasi pengetahuan klinik, radiologik dan molekuler sebagaimana mekanisme patogenik dari bermacam entitas telah terungkap. Revisi terakhir di tahun 2010 dari Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders, satu peningkatan dari sebanyak 372 menjadi 456 gangguan tercatat dalam empat tahun sejak kalsifikasi ditinjau terakhirnya di tahun 2007 (2,4). Kondisi ini, sebanyak 316 gangguan dikaitkan dengan satu atau lebih dari 226 gen-gen berbeda. Peningkatan ini merefleksikan berlangsungnya penggambaran berkelanjutan dari fenotip-fenotip unik di antara kondisi-kondisi perawakan tubuh pendek, yang dalam keseluruhannya mewakili sekitar 5% dari anak-anak yang dengan defek lahir (1). Beberapa dari peningkatan ini juga didorong oleh kemajuan teknologi dalam kemampuan kita menentukan dasar genetik molekuler semua kondisi ini, yang saat ini diketahui sebanyak 316 macam gangguan (pada revisi sebelumnya 215), dengan defek pada 226 gen berbeda (sebelumnya 140). Tabel 1 menyajikan sebuah daftar kelompok utama dalam klasifikasi yang dipublikasikan terakhir (2).
Tabel 1
Osteokhondrodisplasia (Nosologi dan Klasifikasi Kelainan Skeletal Genetik: Revisi 2010)
Bagaimanapun dalam praktik sehari-harinya, klinisi berhadapan dengan pasien-pasien dengan perawakan pendek mungkin menjadi bingung dengan daftar-daftar molekuler. Dengan demikian adalah menjadi penting untukmengingt bahwa satu diagnosis akurat dari satu displasia skelet adalah masih berdasarkan pada pengevaluasian terinci dari temuan klinik dan radiografik (demikian juga temuan khondro-oseous). Tinjauan ini bertujuan untuk meringkas teknik pendekatan diagnosis bagi perawakan tubuh pendek tak proporsional dengan penekanan khusus pada temuan radiologik.
Evaluasi Klinik
Riwayat akurat prihal waktu mulai munculnya perawakan pendek adalah penting sebelum pemeriksaan fisik dilakukan. Di antara mendekati 400 displasia skelet, 100 atau lebih di antaranya onsetnya pranatal, sementara yang lainnya mungkin hanya hadir baik saat baru lahir atau setelah usia 2 hingga 3 tahun (5). Individu-individu dengan perawakan pendek tak proporsional cenderung diakibatkan oleh dampak dari satu displasia skelet. Namun, proporsi tak normal mungkin tidak mudah dikenali. Dengan demikian, kapanpun seorang individu memerlihatkan perawakan pendek, adalah penting untuk mengukur proporsi tubuh. Hal ini harus selalu diingat karena beberapa ketidaknormalan mineralisasi tulang generalisata seperti misalnya ketidaksempurnaan osteogenesis (OI), beberapa gangguan osteosklerotik, dan hipofosfatasia mungkin menunjukkan proporsi yang mendekati normal.
Pengukuran anthropometrik seperti rasio segmen atas/bawah (U/L), tinggi saat duduk, dan rentang lengan secara rutin diukur ketika seorang pasien dengan perawakan tubuh pendek dievaluasi. Tinggi saat duduk adalah pengukuran kepala dan togog, dan mungkin sulit untuk diukur secara akurat dikarenakan kebutuhan akan peralatan khusus. Segmen bawah, bagaimanapun, lebih mudah untuk mengukurnya (dari simfisis pubis menuju lantai sebelah medial tumit). Segmen atas dapat kemudiannya dihitung dengan mudah dengan cara mengurangi segmen bawah dari tinggi total. Mengukur segmen atas dan bawah dapat dibuat dalam posisi berdiri atau rebahan. Rasionya berubah-ubah dengan bertambahnya usia. Rasio U/L adalah 1.7 pada bayi baru lahir; mendekati 1.0 di antara usia 2-8 tahun; 0.95 saat dewasa. Pasien berperawakan tubuh pendek dengan togog pendek akan memiliki satu rasio U/L rendah, sementara seorang individu dengan togog normal dan anggota gerak relatif pendek akan memiliki satu rasio U/L meningkat (6).
Evaluasi klinik juga meliputi penguraian dari anggota gerak yang terlibat. Bergantung pada segmen anggota gerak terutama yang terlibat, kondisi dapat dijelaskan sebagai rhizomelic (humerus dan femur), mesomelic (radius, ulnae, tibia dan fibula) dan acromelic (tangan dan kaki). Uraian ini membantu dalam diagnosis banding. Perlu diperhatikan bahwa satu pemeriksaan yang cermat oleh seorang ahli genetika klinik yang berpengalaman dapat kadang memersempit daftar entitas dismorfologik yang mesti dipertimbangkan bahkan sebelum radiograf kerangka dianalisis (7).
Penilaian klinik lainnya seperti data imunologik/hematologik juga kualitas rambut, adanya celah langit-langit mulut, ketidaknormalan mata (myopi) dan bahkan berbagai ketidaknormalan organ dalam (kista ginjal, hepatosplenomegali) adalah penting pada evaluasi displasia skeletal.
Setelah memeroleh satu riwayat keluarga yang lengkap, membangun satu silsilah keluarga yang rinci dan melaksanakan pemeriksaan klinis, penilaian radiologik kemungkinan besar menutup kasus pada kebanyakan displasia skeletal karena sebagiannya memiliki gmbaran radiologik yang khas pada tulang yang bertumbuh.
Penilaian Radiologik
Sebelum memberikan rincian analisis radiografik bertahap untuk displasia skeletal, penting untuk ditekankan bahwa sebuah “survei skeletal genetik” lengkap tidak diperlukan bagi pasien-pasien dengan perawakan tubuh pendek yang proposional, pada mana diagnosis bandingnya terdiri dari perlambatan konstitusional, perawakan tubuh pendek familial, sekelompok kecil endokrinopati dan beberapa sindrom dismorfik. Penilaian imejing awal mereka mungkin memerlukan radiograf tangan kiri dan pergelangan tangan untuk penentuan usia tulang. Ini akan melindungi anak-anak dari pemaparan radiasi yang tidak perlu.
“Survei skeletal genetik” harus meliputi pandangan anteroposterior (AP), dan pandangan lateral kepala. Pandangan AP dan lateral keseluruhan tulang belakang, dan pandangan AP pelvis dan keempat ekstremitas, dengan pandangan AP terpisah dari tangan dan kaki (sebuah pandangan lateral dari lutut dapat membantu diagnosis satu bentuk resesif dari multiple epiphyseal dysplasia [MED] terkait dengan multilayered patella) (7). Pada pasien dewasa, adalah wajib untuk mencoba memeroleh radiograf skeletal prapubertal. Sekali epifisis telah menyatu dengan metafisis, diagnosis dapat menjadi sulit ditegakkan. Setelah mendapatkan radiograf, satu penilaian tiga langkah akan membantu dalam mencoba membuat sebuah diagnosis spesifik.
Langkah I (Penilaian Disproporsi): Satu penilaian dari disproporsi yang sama dengan seseorang membuatnya secara klinis adalah melihat secara berulang-ulang pada radiograf. Satu penglihatan cepat pada tulang belakang akan dengan segera membantu memutuskan apakah terdapat platyspodily yang mengarahkan kita ke pada disproporsi togog-pendek. Hal yang sama, dengan melihat ke ekstremitas mungkin dapat membantu menentukan rhizomelia, mesomelia, dan acromelia. Harus dicatat bahwa semua istilah deskriptif segmen anggota gerak ini mungkin lebih banyak benarnya secara radiologik sebagaimana visualisasi klinik yang dititikberatkan oleh lipatan kulit atau jaringan lainnya lebih dari pada panjang dari tulang yang di bawahnya. Rhizomelic chondrodysplasia punctata (CDP) adalah satu contoh baik dari satu rhizomelic skeletal dysplasia yang didiagnosis dengan temuan radiologik tambahan kalsifikasi punktat (gambar bintik-bintik/stippling) dan vertebra terbelah (clefted) koroner (Gambar 1). Mesomelia saja akan menyarankan satu daftar diagnosis banding heterogen yang panjang dari displasia mesomelik. Kehadiran acromelia adalah penting untuk diketahui, sebagaimana ia mungkin sebagai sebuah temuan satu-satunya. Kehadiran hanya acromelia saja mungkin menyarankan displasia skeletal seperti acromicric dysplasia, acrodysostosis, geleophysic dysplasia atau displasia nonskeletal seperti brachydactylies. Tipe E brachydactyli, ditandai oleh tulang metakarpal IV pendek mungkin menyokong temuan klinik atau laboratoris pada sindrom Turner dan pseudohipoparatiroidisme, berturut-turut. Ketidakhadiran pemendekan akromelik yang proporsional juga sangat penting untuk diingat pada spondyloepiphyseal dysplasia congenita (dan kebanyakan dari kolagenopati tipe II) (7).
Gambar 1
Rhizomelic chondrodysplasia punctata. Perhatikan humerus yang pendek
Langkah II (Penilaian Osifikasi Epifiseal/Metafiseal/Diafiseal): Perkembangan abnormal epifisis, metafisis, dan diafisis memunculkan nomenklatur awal yang menggunakan nama-nama lokasi (Gambar 2). Sebuah tampilan menyeluruh dari survei radiologik akan menyarankan displasia epifiseal atas kehadiran dari epifisis yang sangat kecil (osifikasi tertunda) dan/atau osifikasi tak teratur (Gambar 3a). Bila metafisis melebar, meluas, dan/atau tak teratur, diagnosis dari sebuah bentuk displasia metafiseal dimapankan (Gambar 3b, 3c dan Gambar 4). Displasia diafiseal hadir ketika terdapat pelebaran disafisis dan/atau penebalan korteks atau ekspansi atau restriksi ruang sumsum. Terlibatnya hanya vertebra tanpa perubahan dalam regio plat pertumbuhan pada satu pasien dengan perawakan tubuh pendek togog-pendek ini menyarankan brachyolmia (Gambar 5a dan 5b). Gambar 3 membantu mengombinasikan keterlibatan skeletal yang disebutkan di atas, seperti bentuk-bentuk displasia spondyloepiphyseal dan kelompok dari spondylo-epi-(meta)-physeal dysplasia (SE[M]Ds). Fraktur-fraktur dapat dilihat pada keseluruhan tipe OI (Gambar 6), kelainan osteosklerotik termasuk osteopetrosis (Gambar 7) dan hipofosfatasia (Gambar 8) (7).
Area kunci tulang yang bertumbuh
a,b,c. Manifestasi Radiografik Displasia
Abnormalitas Radiografik membantu dalam Klasifikasi Displasia Skeletal
a,b. Brachyolmia. Perhatikan platyspondyly dan pedikel overfaced
Fraktur pada Osteogenesis Imperfecta
Osteopetrosis, generalized osteosclerosis
Infantile hypophosphatasia
Menyusul evaluasi segmen anggota gerak dan plat pertumbuhan epifiseal, fokus pada keseluruhan struktur skeletal yang tersedia dalam survei skeletal genetik mensyaratkan wajib mengenal satu displasia skeletal yang terjelaskan dengan baik dari satu yang sebelumnya berkategori kasar menjadi sebuah kelompok spesifik. Evaluasi yang akurat ini akan meliputi satu penelusuran berbagai temuan patognomonik, seperti misalnya tulang berbentuk siput dari displasia Schneckenbecken (Gambar 9), tampilan “berrenda (lacy)” dari krista iliaka pada sindrom Dygve-Melchior_Clausen (Gambar 10), dan hilangnya angulus mandibula disertai dengan wormian bone dan acroosteolysis pada pycnodysostosis (Gambar 11 a, b, c) (7).
Schneckenbecken dysplasia. Perhatikan platyspondyly parah, kosta tipis dan tulang iliak berbentuk siput
Sindroma Dyygve-Melchior-Clausen. Perhatikan “lacy” iliac crest
a,b,c. Pycnodysostosis. Hilangnya angulus mandibula dengan wormian bones, fontanela besar dan acroosteolysis pada distal falang tangan
Langkah III (Diferensiasi berbagai Varian Normal dari Berbagai Abnormalitas Patologik): Langkah terakhir ini memerlukan pengalaman dalam wilayah radiologi pediatrik. Pada dasarnya ini meliputi pengenalan variasi normal dari bermacam ketidaknormalan patologik pada tulang kerangka yang sedang bertumbuh. Setiap porsi dari setiap struktur tulang harus benar-benar diperhatikan dikombinasikan dengan temuan-temuan klinik, sering kali berupa dismorfik, yang sebelumnya tercatat pada evaluasi pasien. Temuan-temuan patognomonik membantu memersempit kelompok diagnosis banding yang mengarah kepada entitas spesifik.
Pada titik ini, setelah melakukan sebuah penilaian klinik dan radiologik menyeluruh, bahkan satu pengelompokkan radiografik dapat membantu klinisi untuk memapankan perawatan klinik dan tindak lanjutnya. Tabel 2 menyediakan sebuah daftar pengelompokkan dimaksud dengan entitas spesifik umum untuk dipertimbangkan (7).
Tabel 2: Petunjuk untuk Diagnosis Radiografik Displasia Skeletal
SIMPULAN
Kelompok lengkap dari osteokhondrodisplasia, walau secara sendiri-sendiri adalah jarang, merupakan satu kelompok penting kelainan bagi penyedia layanan kesehatan yang menghadapi individu-individu dengan perawakan tubuh pendek. Semua individu ini hadir dengan bermacam morbiditas bermakna akibat dari destruksi tulang dan kartilago yang disebabkan oleh bermacam defek dalam pertumbuhan linier, modeling tulang dan regenerasi. Terlepas dari diagnosis spesifik, displasia skeletal pada umumnya berbagi berbagai temuan klinik dan radiologik yang membantu kita untuk mengelompokkannya dalam beberapa cara. Dalam tinjauan ini, ditujukan untuk fokus pada aspek radiologik dari penilaian displasia skeletal. Juga dimasukkan penjelasan secara garis besar teknik pendekatan klinik dasar terhadap seseorang yang dengan suspek displasia skeletal. Berbagai kemajuan terkini dalam wilayah mekanisme patogenetik molekuler yang mendasari displasia skeletal adalah di luar lingkup tinjauan ini. Bagaimanapun, yang diinginkan adalah penekanan bahwa diagnosis klinik, radiologik dan akhirnya molekuler dari displasia skeletal adalah lebih penting dari pada sebelumnya dalam era diagnosis konseling genetik, pranatal, diagnosis genetik praimplantasi saat ini dan semoga juga, teraputik bertargetkan molekuler di masa depan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar