Thrombosis & Thromboembolisme: Heparin Berat Molekul Rendah

Abstrak: Sebagaimana faktor trombosis semakin menjadi lebih baik terpahami, sehingga, dengan begitu, pula kebutuhan akan antikoagulan. Adapun kesulitan yang melekat pada warfarin adalah sedemikian rupanya sehingga satu low-molecular-weight heparin (LMWH) seringkali merupakan teraputik kunci. Namun, terdapat beberapa spesies berbeda dari LMWH yang tersedia bagi praktisi, yang mengawali ke pada kebutuhan akan sebuah tuntunan objektif. Agen-agen baru berdatangan masuk ke pasar, dan semua ini mungkin menggantikan warfarin ataupun heparin. Tulisan ini meninjau biokimia dan farmakologi bermacam LMWH berbeda dan mengidentifikasi yang mana yang lebih pantas bagi banyak sajian thromboembolisme vena yang berbeda-beda pula. Ini akan menyimpulkan sebuah sinopsis singkat agen-agen baru yang mungkin mengganti warfarin dan heparin.

Kata-kata kunci: thrombosis, warfarin, heparin, antikoagulasi

Pendahuluan

Poin akhir utama pada kebanyakan penyakit manusia adalah thrombosis dan penyebab utama thrombosis arterial (seperti misalnya diabetes) telah termapankan puluhan tahun. Berbagai faktor risiko untuk thromboembolisme vena (VTE) (seperti misalnya obesitas dan operasi orthopedi) juga saat ini menjadi mapan dan penetrasi semua faktor ini pada patofisiologi thrombosis adalah demikian kuat yang membuat pemakaian antikoagulasi seringkali wajib diperlukan. Memang, VTE merupakan satu komplikasi sering di antara pasien-pasien rawat inap rumah sakit dan menyumbang bagi hari rawat yang lebih panjang, morbiditas, dan mortalitas(1-4). Beberapa VTE mungkin subklinik dan pasien-pasien yang memerlihatkan embolus paru (PE) mendadak atau thrombosis vena dalam (DVT) sering terjadi pada kedokteran akut. Menggunakan Doppler ultrasonik dan teknik venografi, DVT ekstremitas bawah telah tercatat pada: sebagian dari keseluruhan operasi orthopedi ekstremitas major yang dilaksanakan tanpa profilaksis antithrombotik, seperempat pasien dengan infark otot jantung (MI) akut dan lebih dari setengah pasien dengan stroke iskhemik akut. Sesungguhnyalah, beberapa faktor risiko lebih mungkin untuk membangkitkan satu VTE dibandingkan dengan yang lainnya (Tabel 1). Karenanya, dituntut penggunaan antikogulasi. Namun, antikoagulan yang sempurna (modus tindakan dan menghilangnya yang cepat, ketersediaan oral, efek samping minimal, dll) tidaklah ada. Sebaliknya, kita memiliki satu racun mentah dengan satu waktu panjang untuk beraksi dan waktu paruh yang panjang dengan sebuah rentangan lebar efek pada pasien berbeda mengawali ke pada kesulitan dalam penanganan (yakni, warfarin), dan sebuah agen yang dapat disuntikkan dengan farmakokinetik buruk sedemikiannya yang memerlukan pengujian darah reguler, dan satu risiko thrombositopenia (yakni, heparin)(5). Yang lebih terkini, beberapa dari kerugian heparin telah dikurangi dengan diperkenalkannya sebuah preparat yang lebih baik: low-molecular-weight heparin (LMWH)(6,7).

Tabel 1. Stratifikasi faktor risiko untuk VTE

Bagaimanapun, terdapat beberapa spesies berbeda dari LMWH yang tersedia untuk pencegahan VTE, dan keseluruhannya memiliki sifat-sifat sedikit berbeda dan perijinannya untuk berbagai situasi risiko berbeda. Untungnya, antikoagulan jenis baru masuk ke pasar dan ini dapat dibayangkan bahwa mereka akan sedikit demi sedikit mengambil alih warfarin ataupun heparin dalam dekade menjelang. Tujuan dari komunikasi ini adalah untuk meninjau peran dari LMWHs yang berbeda –beda dalam mencegah VTE. Dalam rangka melakukan ini, posisi dari (unfractionated) heparin akan pertama-tama ditinjau, diikuti oleh pemeriksaan mendalam LMWH. Juga disertakan dengan pemeriksaan berbagai antikoagulan baru.

Heparin

Era modern heparin dapat ditelusuri hingga tahun 1880 dengan deskripsi preparat antikoagulan yang berkembang menjadi heparin(8-11) yang pada akhirnya menjadi berguna secara klinik(12-14). Brinkhous dan rekan(15) selanjutnya mengunjukkan kebutuhan heparin untuk substansi yang lain dalam rangka antikoagulasi menjadi efektif, sebuah faktor yang kita kenal sekarang sebagai antitrombin (sebelumnya antitrombin III). Heparin komersiil kemudiannya siap diproduksi untuk skala industri/farmakologik. Pada tahun 1979, nilai dalam profilaksis bagi trombosis vena, PE, dan masalah-masalah mungkin lainnya dimapankan(5). Potensi laboratorium dari fraksi yang lebih mujarab dari keseluruhan, unfractionated heparin, yakni, LMWH, dikenal pada 1979(16,17) dan catatan klinikpun dibuat segera sesudahnya(18,19).

Cara kerja

Heparin merupakan satu produk alami yang tersaji pada membran sel, namun,  ketika tersedia sebagai sebuah obat teraputik, ia merupakan sebuah campuran glikosaminoglikan dan polisakharid berkomposisikan rantai panjang dari unit-unit disakharid berulang (hexosamine dan glucuronic atau polysaccharide acid), walaupun komposisi makromolekulnya berbeda bervariasi sangat menyolok. Dalam bentuknya secara keseluruhan, yakni bentuk unfractioned, dengan spesies berat molekul berrentang dari 3 hingga 30kDa (walaupun kebanyakannya dalam rentangan 12-15 kDa), mungkin hanya sepertiga dari sebuah preparat heparin baku memiliki aktifitas antikoagulan(5). Heparin dengan sendirinya bukanlah sebuah antikoagulan: ia adalah co-factor dalam aktifitas antitrombin, sebuah polipeptid rantai tunggal 58 kDa yang disintesis dalam hati(20). Heparin berikatan dengan lokasi spesifik pada antitrombin menginduksi satu perubahan konformasi kemudiannya, memaparkan sebuah lokasi yang mengikat serine proteases factor Xa dan trombin (IIa) (sedikitnya dalam proporsi yang sama) dan, dengan afinitas yang lebih sedikit dengan, faktor IXa, Xia, XIIa, kallikrein, plasmin, dan C1-esterase, walaupun hampir keseluruhan dari efeknya adalah melawan trombin dan faktor Xa(5). Bagaimanapun, fraksi-fraksi heparin kurang dari pada 18 monosaccharide units (3-4 kDa) tidak menguatkan penghambatan trombin oleh antitrombin dan kemungkinan bekerja lewat penghambatan faktor Xa. Penghambat major koagulasi, efek dari antitrombin dipercepat 1000 kali dengan kehadiran heparin. Ia mengikuti, dengan demikian, bahwa dibutuhkan tindakan pada subjek-subjek defisien antitrombin (apakah akibat genetik atau konsumsi berlebih). Pada dosis tinggi, heparin juga memerpanjang waktu perdarahan melalui penghambatan agregasi platelet in vitro(21) dan dapat mengerahkan beberapa efek pada endotelium(22), walaupun tidak jelas (dan kemungkinan akademik) apakah ini ataukah tidak, memengaruhi efikasi klinis.

Efektifitas klinis

Akibat dari variabilitas efek pada individu-individu berbeda, yang kebanyakannya adalah akibat dari farmakokinetik yang kompleks (seperti misalnya derajat berikatannya dengan bermacam-macam protein termasuk, platelet factor 4, vitronectin, fibronectin dan faktor vo Willebrand(23,24), maka monitor laboratorium dari efek-efek heparin adalah perlu dan dapat ikuti dengan secara relatif langsung dari activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time, dan dengan lebih terbatas, prothrombin time. APTT berasal dari kemampuan citrated plasma untuk membekukan satu pengganti “platelet” buatan dari fosfolipid dan substansi-substansi lain untuk kalsium yang mana yang mesti ditambahkan: kontrol kualitasnya adalah penting sebagaimana kualitas reagen-reagen dapat bervariasi dengan jelas(25). Dalam prakteknya, kebanyakan klinisi mencoba untuk mencapai satu tingkat antikoagulasi yang memanjangkan APTT oleh apapun dari 1.5 hingga 3 kali normal, darah yang takterkoagulasi, yakni, satu rasio APTT pasien/kontrol sebesar 1.5:3.0(4,26). Penggunaan utama dari heparin telah, dan akan berlanjut terus, dipakai dalam pengobatan dan pencegahan VTE(5,26,27). Sebagaimana dengan aspirin, kerja penting awal dilaksanakan pada 1960an dengan kajian-kajian yang mencari efek heparin pada PE dan DVT(28,29). Bagaimanapun, heparin tidak diserap dari saluran pencernaan dan sehingga harus diberikan secara intravena atau subkutaneus, dengan yang disebut duluan menyediakan satu efek yang lebih cepat. Percobaan selanjutnya tidak hanya mengonfirmasi efikasi agen ini, namun juga memerlihatkan bahwa infus intravena terus menerus seringkali lebih dipilih dari pada pemberian subkutan atau infus intermiten(30,31), Sebuah percobaan “tipikal” melaporkan satu frekuensi dari ekstensi tak bergejala dari DVT atau PE sebesar 8.2% pasien dengan DVT proksimal mendapatkan heparin dan antikoagulan oral dibandingkan dengan satu frekuensi sebesar 39.6% pada mereka yang menerima antikoagulan oral saja(32). Terdapat juga satu pengurangan dalam laporan kejadian bergejala (6.7% vs 20%), namun tidak berbeda dalam komplikasi perdarahan (3% vs 5%). Dalam praktiknya, hingga kini, pengobatan rumah sakit, dan profilaksis melawan VTE, umumnya dimulai dengan heparin, berganti menggunakan antikoagulan oral setelah keluar rumah sakit, untuk periode waktu bervariasi hingga 6 bulan(33).

Efek samping klinis

Sebagaimana aspirin, permasalahan utama dengan heparin adalah pada perdarahan berlebih yang bergantung dosis. Tafsir awal melaporkan satu angka komplikasi perdarahan hingga sebesar 30%(34). Namun, sebuah tinjauan belakangannya melaporkan insiden sebesar 6.8% pada pasien-pasien yang diberikan infus kontinyu dan 14.2% pada pasien-pasien yang diberikan injeksi intravena intermiten (5), yang menegaskan empat variabel penting: dosis, respon antikoagulan pasien, metode pemberian, dan faktor-faktor terkait pasien lainnya seperti misalnya gagal ginjal atau pemakaian alkohol kronik. Gallus dan rekan(35) melaporkan sebuah insiden perdarahan major sebesar 11% pada pasien-pasien risiko tinggi, dibandingkan dengan 1% pada pasien-pasien risiko rendah. Yang mengejutkan, heparin-induced thrombocytopenia (HIT; hitung platelet umumnya < 140,000 sel/µL, dan reversibel) telah dijelaskan 50 tahun ini (36), dengan dua bentuknya yang dikenal (nonimun dan imun [seringkali sebuah IgG menarget kompleks heparin/platelet factor 4]) (37). Ketika hitung platelet turun, khususnya bila turun dari normal hingga kurang dari <100 0.4="" adalah="" agregasi="" anehnya="" antikoagulan="" argatroban="" arteriil="" dan="" dengan="" hit="" i="" lainnya="" menderita="" mengikuti="" mis.="" mungkin="" pasien="" penghentian="" perlindungan="" perlu.="" platelet="" sel="" thrombosis="" wajib="" yang="">in vivo

) atau thrombosis vena (yang mungkin sebagai hasil dari resistensi heparin yang disebabkan oleh efek penetralan dari pelepasan platelet factor 4 terinduksi-heparin). Kejadian ini mungkin berhubungan dengan pembangkitn thrombin (39), dan juga pengaktifasian platelet oleh heparin (21,40). Bila hadir, HIT kemungkinan besar nampak 3 hingga 15 hari setelah inisiasi (sedemikian rupa sehingga hitung platelet disarankan pada hari ke 3 – 5), tapi mungkin juga terjadi sangat jarang dalam hitungan jam, dengan hitung platelet kembali normal dalam 4 jam penghentiannya (41). Angka HIT bervariasi di antara >0.1% dan 3% (26,37,42). Efek samping heparin yang tak umum lainnya (khususnya pada pemakaian jangka lama dan dosis tinggi) meliputi fraktur dan osteopenia, hiperkalemia, peningkatan enzim-enzim liver, nekrosis kulit pada lokasi penyuntikan, alopesia, hipersensitifitas, priapisme, dan hipoaldoteronisme (5,26,43-48). Jadi, walaupun keefektifan dan keamanannya yang telah terbukti dari infus heparin kontinyu, keterbatasan dan profil efek sampingnya yang buruk, respon farmakokinetik yang tidak dapat diprediksi, pemonitoran laboratorium harian dengan pengaturan dosis, dan kebutuhan untuk rawat inap menyisakan ruang untuk alternatif. Salah satu alternatifnya adalah varian berat-molekul-rendah dari preparat heparin baku (unfractionated).

Low-molecular-weight heparin

Pengunjukkan laboratorium dari sebuah fraksi yang lebih efektif dari keseluruhannya, heparin unfractionated, yakni, LMWH (16-19) telah mengantarkan kita menuju ke satu era baru antikoagulasi. LMWH dapat diproduksi dari unfractionated heparin dengan rute berbeda, seperti misalnya benzilasi dengan alkalin hidrolisis, depolimerisasi pencernaan asam nitrat atau, pencernaan heparinase, dan pencernaan isoamil nitrat. Masing-masingnya menyediakan sebuah LMWH berbeda dengan rerata berat molekul bervariasi dari 4371 Da hingga 5866 Da, sehingga masing-masingnya memiliki farmakokinetik dan aktifitas yang berbeda (49-51). Namun, terdapat keuntungan kategori bersama atas unfractionated heparin (Tabel 2), yang kebanyakan dari padanya dalam hal cara kerja dan efek sampingnya. Secara garis besarnya, dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH memiliki waktu paruh subkutan yang lebih panjang dan dengan demikian memiliki potensi untuk pemakaian rawat jalan, respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksikan sehingga kurang membutuhkan monitoring, dan memiliki efek antifactor Xa yang lebih baik. Membangun di atas berbagai percobaan awal (18, 19), beberapa kajian besar-besar telah mengunjukkan dengan tegas nilai dari LMWH dalam pengobatan awal DVT (52, 54). Lensing dkk (52) menjelaskan satu angka kekambuhan sebesar 3.1% pada pasien-pasien dengan LMWH dibandingkan dengan 6.6% (p<0 .01="" 0.8="" 2.8="" 56="" 629="" akibat="" analisis-meta="" analisis="" angka="" antara="" banyak="" belakangan="" berturut-turut="" dalam="" dan="" dari="" dengan="" di="" diinginkan="" dikonfirmasikan="" dua="" efikasi="" ekivalen.="" formal="" gagal="" heparin="" i="" ini="" juga="" kanker.="" kanker="" kejadian="" keuntungan="" khususnya="" lainnya.="" lebih="" lmwh="" major="" melaporkan="" memang="" menariknya="" mendapatkan="" menderita="" mengunjukkan="" mereka-mereka="" mortalitas="" namun="" oleh="" p="" pada="" pasien-pasien="" pasien="" perbedaan="" percobaan="" perdarahan="" rendah="" satu="" sebab-sebab="" sebanyak="" sebuah="" secara="" semua="" standar="" tak="" tambahan="" terkait="" tiga-bulan="" tipe="" untuk="" vte="" yang="">vs

unfractionated heparin (57). Sementara hal ini adalah satu yang bukan merupakan titik akhir yang dicari dan karena itu nilainya dipertanyakan, namun demikian ada terdapat bukti mekanistik yang baik untuk keuntungan ini (58). Nilai LMWH dibandingkan dengan unfractionated heparin saat ini meluas hingga ke pencegahan thrombosis dalam bedah umum, bedah orthopedi, fraktur panggul, trauma multipel, dan bedah syaraf (51), sementara isu-isu sekitar efikasi dan keamanan pada pasien-pasien non bedah telah lebih dahulu dibahas (59). Terlepas dari keefektifan klinik dan profil efek samping yang lebih baik, satu keuntungan lebih lanjut dari LMWH adalah dalam pemakaiannya di rumah oleh pasien dengan DVT yang pantas yang tidak sakit parah (60, 61). Dalam kedua kajian itu, LMWH diberikan secara subkutan dua kali sehari dibandingkan dengan standar infus kontinyu dalam rumah sakit. Keduanya melaporkan tidak terdapat perbedaan bermakna dalam kekambuhan thromboembolisme dengan angka perdarahan yang sama. Mereka-mereka yang dengan LMWH dalam kajian oleh Levine dan rekan (60) tetap tinggal dalam rumah sakit untuk rata-rata 1.1 hari, menderita 13 kejadian emboli, dibandingkan dengan 6.5 hari untuk mereka-mereka yang dengan unfractionated heparin, dengan 17 kejadian, dua di antaranya fatal. Ekonomi kesehatan dari semua gambaran ini adalah jelas, bahkan setelah penyesuaian untuk pembiayaan yang lebih tinggi dari LMWH. Kajian oleh Koopman dan rekan (61) memasukkan data kualitas hidup: secara keseluruhan, tidak terdapat perbedaan di antara kelompok LMWH dengan unfractionate heparin, tapi mereka-mereka yang dengan LMWH dilaporkan memiliki aktifitas fisik yang lebih baik dan melakukan fungsi sosialnya pada minggu-minggu 1-2. Data yang mengunjukkan keunggulan dari LMWH dibandingkan dengan unfractionated heparin (mis, waktu yang lebih pendek untuk antikoagulasi efektif dan lebih banyak hari untuk antikoagulasi efektif) berlanjut dipublikasikan (62). Sementara banyaknya literatur yang memusatkan perhatiannya pada DVT dan PE (tidak diprovokasi), LMWH juga efektif pada mereka-mereka dengan banyak kondisi  predisposisi menjadi VTE, seperti misalnya kanker (63-65), walaupun lebih banyak data pada kelompok-kelompok yang lain, seperti misalnya kegemukan dan mereka-mereka yang dalam kondisi gagal ginjal atau dengan thrombofilia (66-69) adalah dibutuhkan dan semuanya perlahan-lahan menjadi tersedia. Namun, kendatipun banyaknyaterdapat literatur mengenai LMWH, banyak pertanyaan dan keraguan tetap masih ada. Sebagai contoh, Knight dan rekan menyimpulkan bahwa heparin mungkin, dalam beberapa hal, menjadi pro-thrombotik (70), Jadi, masih terdapat cakupan bagi antikoagulan yang lebih efikatif, tapi aman (71).

Tabel 2. Perbedaan di antara low-molecular-weight heparin dan unfractionated heparin (48–51)

LMWHs yang mana yang tersedia?

Di Inggris, praktik farmasi dalam rumah sakit NHS didominasi oleh British National Formulary (BNF) (72). Buku ini diperbaharui setiap 6 bulan dan mendaftar semua agen farmasi yang disetujui pemerintah dan indikasi yang diijinkan. Buku ini mengikuti bahwa dosis dan aturan mungkin berbeda pada negara-negara lain, dan dosis dalam alat suntik yang sudah terisi obat dapat juga berbeda. Empat tipe LMWH dijelaskan dalam isu 57 dari BNF. Semuanya adalah (dalam urutan alfabet) bemiparin, dalteparin, enoxaparin, dan tinzaparin. Semuanya diberikan secara subkutan dan rejimennya adalah sangat berbeda untuk profilaksis VTE vs pengobatannya. Lebih lanjut, semuanya memiliki sejumlah peringatan dan kontraindikasi . Yang utama di antara semuanya adalah perlunya merujuk ke fungsi ginjal karena beberapa agen di antaranya dibersihkan dari organ ini sehingga proses pembersihan yang terganggu akan menimbulkan level bahan aktif secara biologis yang lebih tinggi dan sehingga satu risiko bagi antikoagulasi berlebih yang dapat menimbulkan perdarahan.Satu perhatian tambahan lagi adalah liver, sebagaimana adanya kegagalan fungsi organ ini untuk menyintesa protein-protein koagulasi kunci dapat juga menimbulkan satu risiko perdarahan. LMWHs lainnya yang tersedia meliputi nadroparin dan certoparin.

Bemiparin

Agen ini diijinkan untuk profilaksis DVT. Bagi pasien-pasien dengan risiko sedang  (untuk definisi risiko, lihat Tabel 4 dan Tabel 5 dan pada tulisan di bawah), dosis yang direkomendasikan adalah 2500 unit dua jam sebelum atau 6 jam setelah pembedahan kemudian 2500 unit setiap 24 jam untuk 7-10 hari. Pasien dengan risiko tinggi harus menerima 3500 unit dua jam sebelum hingga 6 jam setelah pembedahan, kemudian 3500 unit setiap 24 jam untuk 7-10 hari. Pengobatan DVT (dengan atau tanpa PE) cenderung menjadi 115 unit/kg setiap 24 jam untuk 5-9 hari dan sampai antikoagulan oral adekuat (mau tidk mau adalah warfarin) ditetapkan.

Dalteparin

Agen ini berijin untuk indikasi tambahan. Untuk profilaksis DVT pada pasien-pasien bedah dengan risiko sedang, 2500 unit 1-2 jam diberikan sebelum operasi, kemudian2500 unit setiap 24 jam untuk 5-7 hari atau lebih lama. Pasien-pasien risiko tinggi kemungkinannya memerlukan 2500 unit 1-2 jam sebelum operasi, tapi kemudian 2500 unit 8-12 jam berikutnya (atau 5000 unit pada malam hari sebelum operasi, kemudian 5000 unit pada malam hari setelahnya), dengan 5000 unit setiap 24 jam untuk 5-7 hari atau lebih lama (lima minggu pada ganti sendi panggul). Untuk profilaksis DVT pada pasien-pasien nonbedah, 5000 unit diberikan setiap 24 jam. Pengobatan DVT dan PE pada orang dewasa adalah dosis berpengaturan berat badan. Berat badan kurang dari 46 kg 7500 unit/hari, 46-56 kg 10,000 unit/hari, 57-68 kg 12,500 unit/hari, 69-82 kg 15,000 unit/hari, dan berat badan di atas 83 kg 18,000 unit/hari, dengan antikoagulan oral hingga the international normalized ratio (INR) ada dalam rentangan teraputik (yang memerlukan waktu hingga tujuh hari). Pengawasan efek dari LMWH biasanya tidak diperlukan namun jika diperlukan adalah melalui pengujian antifactor Xa. Terdapat satu indikasi yang tidak berijin untuk dalteparin untuk pengobatan VTE pada kehamilan. Indikasinya penginjeksian berpengaturan-dosis berdasarkan pada: berat badan kehamilan dini, di bawah 50 kg 5000 unit dua kali sehari; 50-70 kg 6000 unit dua akali sehari; 70-90 kg 8000 unit dua kali sehari, dan berat badan lebih dari 90 kg 10,000 unit dua kali sehari. Bila diperlukan, darah harus diambil untuk pengawasan 3-4 jam setelah sebuah dosis pemberian, dan idealnya hasilnya harusnya dalam rentangan atau 0.5 hingga 1 unit/mL aktifitas antifactor Xa. Pengawasan umumnya tidak diperlukan untuk pengobatan sekali sehari. Secara khusus, dosis yang diinginkan ini adalah lebih tinggi dibandingkan dengan untuk profilaksis dari satu VTE, yang adalah 0.1-0.3 antifactor Xa unit/mL. Dalteparin juga diijinkan pemakaiannya pada sindrom koroner akut, yakni dengan efektif pada penyakit arteri koroner tak stabil dari elevasi ST dan non-ST MI. Dosis berpengaturan-berat badannya adalah 120 unit/kg setiap 12 jam (hingga 10,000 unit dua kali sehari) untuk hingga delapan hari. Melampaui periode ini, seperti misalnya saat dalam menunggu prosedur invasif, dosis mungkin berubah. Dosis juga bervariasi mengikuti jenis kelamin. Untuk wanita berat badan kurang dari 80 kg dan laki-laki kurang dari 70 kg, dosis rekomendasinya adalah 5000 unit setiap 12 jam. Di atas berat badan ini dosisnya adalah 7500 unit setiap 12 jam. Ini berlanjut hingga hari prosedur invasif dilakukan untuk maksimum 45 hari.

Enoxaparin

Agen ini juga memiliki indikasi jamak. Untuk profilaksis DVT pada pasien-pasien bedah dengan risiko moderat, dosis rekomendasinya adalah 20 mg (2000 unit) sekitar 2 jam sebelum operasi kemudian 20 mg (2000 unit) setiap 24 jam. Pasien-pasien berrisiko tinggi (seperti misalnya mereka-mereka yang akan menjalani operasi orthopedi) akan membutuhkan 40 mg (4000 unit) 12 jam sebelum pembedahan dan diulangi setiap 24 jam untuk 7-10 hari. Pasien-pasein nonbedah memiliki rejimen yang sama namun untuk sedikitnya 6 hari dan hingga sebagai pasien rawat jalan sampai maksimal 14 hari. Pengobatan untuk bentuk lain VTE adalah 1.5 mg/kg (150 unit/kg) setiap 24 jam, biasanya untuk sedikitnya lima hari dan hingga antikoagulan oral efektif (umumnya INR 2-3). Pada angina takstabil dan elevasi segmen-non-ST MI, 1 mg/kg (100 unit/kg) setiap 12 jam biasanya untuk 2-8 hari (minimum dua hari) direkomendasikan, dan terdapat juga sebuah indikasi tak berijin untuk pengobatan VTE pada kehamilan: berat badan saat kehamilan dini di bawah 50 kg 40 mg (4000 unit) dua kali sehari; 50-70 kg 60 mg (6000 unit) dua kali sehari; 70-90 kg 80 mg (8000 unit) dua kali sehari; di atas 90 kg 100 mg (10,000 unit) dua kali sehari.

Tinzaparin

Untuk profilaksis DVT pada bedah umum, dosis rekomendasinya adalah 3500 unit dua jam sebelum operasi, kemudian 3500 unit setiap 24 jam untuk 7-10 hari. Pada bedah orthopedi, itu mungkin berpengaturan-dosis: 50 unit/kg dua jam sebelum operasi, kemudian 50 unit/kg setiap 24 jam untuk 7-10 hari atau 4500 unit 12 jam sebelum operasi, kemudian 4500 unit setiap 24 jam selama 7-10 hari. Pengobatan untuk DVT dan PE adalah 175 unit/kg sekali sehari untuk sedikitnya enam hari dan hingga antikoagulasi oral adekuat, misalnya dengan warfarin, ditetapkan. Satu lagi, terdapat sebuah indikasi tak berijin pada VTE dalam kehamilan, yakni 175 unit/kg sekali sehari.

Pemilihan LMWH

Pada bagian sebelumnya di atas,  tercantum skenario klinik berbeda yang setiap dari jenis LMWH mungkin dipakai untuk masing-masingnya. Dengan mengesampingkan pertimbangan ekonomi, isu level praktikal dari mudahnya peresepan, pengaturan dosis, dan waktu pendosisan obat kelihatannya relevan. Para praktisi klinik harus juga benar-benar waspada terhadap peringatan, kontraindikasi, dan berbagai keberatan lainnya dari masing-masing LMWH tertentu yang mungkin relevan pada seorang pasien tertentu. Yang menjengkelkan, terdapat sedikit (bila ada) percobaan yang baik dan demikian kuat membandingkan satu LMWH dengan lainnya. Pada hampir keseluruhan percobaan seperti itu, pembandingannya (biasanya inferior) adalah unfractionated heparin (52-59). Semua faktor lainnya adalah sebanding dan, akibat dari banyak tekanan pada farmasi-farmasi rumah sakit, banyak yang memilih untuk sebuah LMWH yang memiliki rentangan paling lebar dari apilkasi kliniknya (Tabel 3)

Tabel 3. Indikasi bagi pemakaian low-molecular-weight heparins

Pemakaian LMWHs dalam praktik

Untunglah, terdapat sejumlah tuntunan bagi pemakaian LMWHs untuk profilaksis pada bermacam setingan seperti misalnya pada bidang obstetri dan ginekologi, dan setelah pembedahan, dan itu banyak tersedia gratis dan online (73-79). Praktek pembedahan di Inggris didominasi oleh tuntunan dari the National Institute for Health dan Clinical Excellent (NICE) (79). Namun, banyak tuntunan komprehensif lainnya yang lebih berpenampilan internasional seperti misalnya apa yang dipakai secara luas oleh the American College of Chest Physician (73). Mengherankannya, seringkali terdapat kesepakatan yang cukup di antara semua tuntunan ini. Dokumen NICE merekomendasikan bahwa semua pasien yang akan menjalani operasi harus dinilai dalam rangka mengidentifikasi faktor risiko mereka untuk berkembangnya VTE, yang dapat dinilai dengan sebuah sistim skoring. Sekali sebuah risiko tertentu dari VTE telah dinilai (Tabel 4), kemudian risiko yang diberikan oleh pembedahannya juga harus dinilai (Tabel 5). Jelasnya, beberapa operasi lebih mungkin untuk mendorong terjadinya VTE dibandingkan dengan yang lainnya, dan yang paling berrisiko adalah termasuk bedah orthopedi. Sekali setiap peringatan atau kontraindikasi telah ditanggapi (misalnya alergi, HIT, gangguan hepar atau ginjal), kemudian pengobatan dapat diberikan (Tabel 6). Lama pemberian pengobatan bervariasi, mengingat bahwa beberapa pasien dapat dialihkan ke warfarin, khususnya bila mereka memiliki faktor risiko yang sudah berlangsung lama seperti misalnya kanker. Secara khusus, NICE merekomendasi pengobatan untuk empat minggu setelah prosedur orthopedi tertentu (79). Bagian yang disebut di atas berlaku untuk pencegahan VTE. Namun, sekali seorang pasien benar-benar memiliki DVT atau PE, kemudian satu rejimen pendosisan berbeda dipakai yang mana adalah secara efektif “lebih antikoagulan” (Tabel 7)

Fondaparinux

Secara teknis, agen ini mungkin tidak satu “heparin” atau bahkan pula bukan satu “LMWH”, namun ia pastilah berlaku menghambat jalur koagulasi dalam cara yang sama. Fondaparinux adalah Xa-inhibitor baru, selektif dan bersifat reversibel, walaupun didasarkan atas struktur heparin, adalah berbeda baik dari heparin maupun LMWH. Karena itu, berbeda dengan heparin dan LMWH, ia memiliki, jika ada, aktifitas melawan thrombin yang minimal (80, 81). Farmakokinetiknya ditandai oleh satu ketersediaan hayati sebesar 100% lewat rute pemberian subkutan, rendahnya biometabolisme, ekskresi urin dan waktu paruh plasma yang relatif panjang selama 14-21 hari yang memungkinkan penginjeksian sekali sehari. Ia memiliki onset kerja yang cepat, dengan aktifitas puncak tercapai dalam 2 jam. Tercatat, tidak terjadi interaksi dengan aspirin, warfarin, atau digitoksin. Fondaparinux, seperti  halnya LMWHs, tidaklah memengaruhi waktu prothrombi (PT) dan memiliki efek sangat lemah pada APTT namun aktifitasnya dapat ditentukan dengan specific anti-Xa assays, bila diperlukan. Thrombositopenia (hitung platelet <100 109="" 10="" 2.5="" 5-9="" 5="" 6-19="" 7.5="" adalah="" alternatif="" atau="" bahkan="" bedah="" berat="" biasanya="" bnf72="" dalam="" dan="" dari="" dengan="" dibandingkan="" diijinkan="" dipakai="" direkomendasikan="" dosis="" enam="" fondaparinux="" hari.="" hari="" ini="" jam="" kemudian="" kg="" kurang="" lagi="" lebih="" lmwh.="" lmwh="" mg="" misalnya="" nice="" nonbedah="" oleh="" orthopedi="" pada="" panggul="" panjang="" pasien-pasien="" pemakaian="" pembedahan="" pengobatan="" penyesuaian="" profilaksis="" rejimen="" sama="" satu="" sebagai="" sebelum="" sendi="" seperti="" sering="" setelah="" setiap="" setingan="" telah="" terjadi="" tertentu="" thromboprofilaksis="" tipe-tipe="" untuk="" vte="" x="" yang="">100 kg) setiap 24 jam dan umumnya untuk 5 hari dan sampai antikoagulan oral adekuat.

Tabel 4. Faktor risko untuk VTE

Tabel 5. Tambahan faktor risiko bagi pasien-pasien rawat inap bedah

Antikoagulan baru

Walaupun LMWHs merupakan agen yang sangat efektif, ia tetap membawa beberapa masalah seperti misalnya satu risiko sisa dari thrombositopeni terinduksi-heparin dan ketergantungan dari pemberian parenteral. Semuanya, dan permasalahan lain-lainnya, saat ini sedang diatasi dengan diperkenalkannya agen-agen baru. Beberapa di antaranya beroperasi secara langsung melawan thrombin, lainnya menarget faktor koagulasi Xa (82-86).

Tabel 6. Aplikasi penilaian risiko bagi penggunaan low-molecular-weight heparin (LMWH)

Penghambat thrombin langsung

Dabigatran etexilate (dipasarkan sebagai Pradaxa® oleh Boehringer Ingelheim GmbH) adalah yang pertama dalam sebuah klas baru antikoagulan yang bekerja dengan cara langsung menghambat thrombin. Ia memiliki bermacam qualitas yang membuatnya secara potensiil menjadi sebuah antikoagulan oral baru yang atraktif dan menjanjikan dengan farmakokinetik dan farmakodinamik yang dapat diramalkan (87). Obat ini memiliki absorpsi yang cepat (dalam dua jam) dan distribusi dengan perkiraan waktu paruh 8-10 jam dan 14-17 jam untuk pemberian dosis tunggal dan jamak, berturut-turut. Sedikitnya 80% dabigatran etexilate diekskresikan tidak berubah oleh ginjal dengan rata-rata ketersediaan hayatinya sebesar 6.5%, sehingga dengan demikian dosis tinggi dibutuhkan untuk memertahankan konsentrasi plasma adekuat. Perlu diperhatikan, absorpsinya dikurangi sebesar 20-25% bila pasien berbarengan menggunakan penghambat pompa proton. Percobaan klinik fase II dan III telah dijalankan untuk menilai dosis, efikasi, dan tolerabilitas pada sejumlah indikasi seperti misalnya pencegahan VTE sekinder, DVT, stroke, dan embolisme akibat dari fibrilasi atrial (AF) (88-93). Dalam kajian BISTRO I (88), dabigatran etexilate mengunjukkan sebuah profil teraputik aman yang dapat diterima dengan dosis berrentang di antara 12.5 mg dan 300 mg dua kali sehari pada pasien-pasien yang menjalani penggantian sendi panggul  elektif. Riwayatnya, yang disebut belakangan adalah satu tipe pembedahan di mana lebih dari 50% pasien menjadi menderita VTE tanpa pemberian thromboprofilaksis. Setelah itu, kajian BISTRO II (89) membandingkan empat dosis berbeda dabigatran etexilate dengan enoxaparin, dengan satu pengurangan bermakna kejadian VTE pada pasien-pasien ganti sendi total panggul atau lutut yang menerima 150 mg dua kali sehari, 300 mg sekali sehari, dan 225 mg dua kali sehari. Tersedia juga data tentang pencegahan stroke pada AF. Kajian PETRO (90) dilaksanakan pada 502 peserta teracak untuk menerima dosis-dosis berbeda dabigatran sendiri-sendiri atau dalam kombinasinya dengan aspirin (81 mg atau 325 mg) atau warfatin label-terbuka. Kajian klinis ini mendapatkan tidak adanya toksisitas hati serius dengan hanya sebagian kecil pasien (0.9%) teramati meningkatnya level aminotransferase dan juga membenarkan penyeleksian dosis untuk percobaan-percobaan lanjutan. Dabigatran etexilate  telah tersedia di Inggris sejak April 2008 dan selanjutnya dimasukkan dalam terbitan tuntunan pencegahan DVT oleh NICE lima bulan berikutnya (94, 95). BNF merekomendasikan dosis harian untuk pencegahan VTE pada bedah penggantian sendi lutut total adalah 110 mg (usia tua >75 tahun, 75 mg) 1-4 jam setelah pembedahan, kemudian 220 mg setiap harinya (usia >75 tahun, 150 mg) untuk sembilan hari. Untuk bedah penggantian sendi panggul total, dosis yang sama direkomendasikan namun itu harus berlanjut 27-34 hari. Sebagaimana biasanya praktek dengan hampir seluruh antikoagulan, pasien-pasien dengan gangguan ginjal tingkat sedang (angka filtrasi glomerulus 30-50 mL/mnt) memerlukan pengurangan dosis.

Tabel 7. Pemakaian low-molecular-eight heparins dalam pencegahan vs pengobatan pada seorang pasien BB 80 kg

Penghambat faktor Xa

Semua agen-agen ini secara reversibel mengeblok faktor Xa bebas dan faktor Xa yang berikatan dengan platelet di dalam kompleks prothrombinase. Dua macam penghambat faktor Xa saat ini sedang dalam bermacam stadium pengembangan klinik dan sedikit lagi mencapai aplikasi klinik potensiilnya.  Rivaroxaban (dipasarkan sebagai Xarelto® oleh Bayer Schering Pharma AG) merupakan penghambat faktor Xa langsung selektif oral berlanjut ke fase III percobaan klinik. Ia memiliki karakteristik farmakokinetik menguntungkan dengan satu ketersediaan hayati sebesar 60-80%. Rivaroxaban mencapai level plasma puncak dalam tiga jam dan memiliki waktu paruh sembilan jam pada subjek muda sehat dan sekitar 12 jam pada subjek tua. Namun, obat ini telah diujikan untuk penggunaan klinik pada satu basis sekali sehari saja. Rivaroxaban dimetabolisme oleh hati lewat CYP3A4 dengan hingga dua pertiganya akan dibuang oleh ginjal. Pemakaian rivaroxaban pada pasien dengan gangguan ginjal harus berhati-hati karena permasalahan pembersihan ginjalnya. Ia tidak secara bermakna berinteraksi dengan fungsi platelet pada kajian praklinik, di mana ia mengunjukkan satu korelasi yang sangat baik di antara level plasmanya dengan waktu pembekuan yang tercapai, sementara risiko perdarahan sebanding dengan apa yang dipertunjukkan oleh enoxaparin (96, 97). Percobaan klini fase III, kajian RECORD, didisain untuk melihat pada keefektifan rivaroxaban dalam pencegahan VTE pada pasien-pasien yang menjalani pembedahan panggul dan lutut. Percobaan RECORD I dan RECORD III menghasilkan keefektifan rivaroxaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan enoxaparin dalam mencegah VTE setelah pembedahan orthopedi, sementara kajian RECORD II menyediakan bukti bahwa pemberian rivaroxaban yang berkepanjangan memiliki keuntungan klinik dibandingkan dengan terapi jangka-pendek (98-100). Kegunaan rivaroxaban untuk pengobatan VTE dinilai dalam dua buah kajian fase II yang memerlihatkan bahwa rivaroxaban memiliki efikasi yang sama ketika dibandingkan dengan enoxaparin/warfarin dalam mengobati VTE. Dalam kajian ODIXa-DVT, insiden perdarahan major dan minor meningkat dengan meningkatnya dosis rivaroxaban (berrentang dari 5.0% hingga 11.6%) dibandingkan dengan pasien-pasien yang diobati dengan enoxaparin/warfarin (6.3%) (101). Dalam kajian EINSTEIN-DVT, insiden perdarahan yang relevan secara klinis terjadi pada 2.2-6.0% pasien dalam kelompok rivaroxaban dan pada 8.8% pasien dalam kelompok heparin/warfarin, dengan tanpa respon dosis bermakna untuk perdarahan (102). Dalam dua kajian ini tidak terdapat hubungan efikasi dosis dengan pengobatan rivaroxaban yang teramati. Namun, tergantung-dosis meningkat pada risiko perdarahan dilaporkan dalam kajian ODIXa-DVT mengindikasikan bahwa satu rejimen dua kali sehari untuk rivaroxaban mungkin meningkatkan risiko perdarahan. Namun demikian, hasil-hasil dari dua kajian ini menyokong keamanan dan efikasi rivaroxaban dalam pengobatan DVT. Berdasarkan hasil-hasil ini, percobaan acak fase III lebih lanjut rivaroxaban untuk pengobatan DVT dan untuk pencegahan stroke pada AF (ROCKET-AF) dengan 20 mg sekali sehari sedang berjalan. Rivaroxaban yang telah dinilai oleh NICE (103), telah merekomendasikannya sebagai satu pilihan untuk pencegahan VTE pada orang dewasa yang menjalani pebedahan elektif penggatian sendi panggul total atau penggantian sendi lutut total elektif. Dosis awal, yang tunduk pada hemostasis normal dan mencerminkan faktor risiko tambahan, haruslah 10 mg dalam 6-10 jam setelah pembedahan, kemudian untuk selama dua minggu pada pembedahan lutut atau lima minggu pada pembedahan panggul major. Apixaban merupakan penghambat faktor Xa sangat selektif dan poten pada pengembangan klinis lanjutan. Ia memiliki berat molekul kecil, dengan satu ketersediaan hayati lebih dari 50% dan waktu paruh di antara sembilan dan 14 jam. Apaxiban memiliki dosis tetap dua kali sehari dan dimetabolisme dalam hati lewat CYP3A4, dengan sekitar 25% diekskresikan oleh ginjal dan sisanya oleh usus (104). Telah diperlihatkan ia aman dan ditoleransi baik dalam pengujian awal pada relawan dan efek antikoagulannya sangat berkorelasi dengan konsentrasi nya dalam plasma. Dalam percobaan fase II APROPOS, apixaban mencegah lebih banyak kasus VTE dan kematian setelah penggantian sendi lutut total dibandingkan enoxaparin, namun risiko perdarahannya berkorelasi dengan dosis obat  (105). Dalam percobaan berskala relatif kecil Botticelli-DVT (520 pasien dengan DVT bergejala akut), apixaban mengunjukkan keefektifan dalam pencegahan VTE kambuhan yang sama dengan terapi konvensional dengan LMWH diikuti oleh warfarin (INR target 2.0-3.0). Hasil luaran keamanan yang utama (gabungan dari relevansi  major dan secara klinis, perdarahan nonmajor) terjadi pada 7.3% pasien-pasien yang diterapi apixaban vs 7.9% pasien-pasien dengan pengobatan acuan (106). Penghambat thrombin langsung lainnya, betrixaban, sedang dalam percobaan. Ia memiliki berat molekul kecil, dengan ketersediaan hayati oral sebesar 47% dan waktu paruh 19 jam, dan dieliminasikan lewat ekskresi usus. Sebuah percobaan klinik fase II acak, kajian EXPERT, menyelidiki keamanan dan efikasi betrixaban dalam perbandingannya dengan enoxaparin untuk pencegahan VTE pada pasien-pasien yang menjalani pembedahan penggantian sendi lutut total. Lebih dari 200 pasien diacak untuk menerima betrixaban (15 atau 40 mg dua kali sehari) atau enoxaparin (30 mg dua kali sehari). Betrixaban mengunjukkan aktifitas antithrombotik dan terlihat ditoleransi dengan baik pada pasien-pasien penggantian sendi lutut pada dosis-dosis yang dikajikan (107).

Simpulan

Sebagaimana di Inggris, pemerintah semestinya mendorong pembentukan anticoagulation center-stage dalam banyak aspek pelayanan medik dan bedah (108, 109). Pilihan untuk pencegahan dan pengobatan VTE condong jatuhnya pada pengelolaan warfarin dan LMWHs, dengan fondaparinux memeroleh penggunaannya. Namun, beberapa tahun belakangan, nampak perkembangan antikoagulan oral baru yang mungkin akan mengganti agen-agen yang telah mapan saat ini (110), dan untuk itulah badan-badan pemerintah mengeluarkan berbagai tuntunan (78, 79, 94, 103). Kelihatannya kemungkinan besar praktik di masa yang akan datang akan melihat meningkatnya penggunaan antikoagulan oral yang benar-benar baru.

Brosur Orthopedi & Traumatologi (V): Ganti Sendi Total

Apakah ganti sendi total itu?

Sendi yang terserang radang menahun atau telah rusak dibuang dan digantikan dengan sebuah sendi buatan, disebut prosthesa.

Apakah sendi itu?

Sendi dibentuk oleh ujung-ujung dari dua atau lebih tulang yang dihubungkan oleh jaringan ikat tebal. Sebagai contoh, sendi lutut dibentuk oleh tulang tungkai bawah (tibia dan fibula) dan tulang paha (femur). Panggul adalah sebuah sendi bola dengan rumahnya (ball and socket), diibentuk oleh bagian atas dari femur (bolanya), dan bagian dari tulang pelvis, disebut asetabulum (rumahnya).

Ujung-ujung tulang dari sebuah sendi diselimuti dengan lapisan halus yang disebut rawan sendi. Rawan sendi normal memungkinkan pergerakan sendi yang medekati tanpa gesek dan bebas nyeri. Ketika rawan sendi ini rusak atau dijangkiti penyakit oleh penyakit radang sendi menahun (artritis), sendi menjadi kaku dan nyeri. Setiap sendi terbungkus oleh selubung jaringan berserabut atau sebuah kapsul dengan jaringan pelapis halus, disebut sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang mengurangi pergesekan dan perobekan dalam sebuah sendi.

Kenapa penggantian sendi total itu perlu?

Tujuannya adalah mengurangi nyeri dalam sendi yang disebabkan oleh kerusakan yang berlangsung pada rawan sendi. Nyeri dapat demikian beratnya, sehingga seseorang akan menghindarkan menggunakan sendinya, melemahkan otot-otot sekitar sendi dan membuatnya bahkan lebih sulit untuk menggerakkan sendi. Pemeriksaan fisik, dan mungkin beberapa uji laboratorium dan sinar-X akan memerlihatkan luasnya kerusakan sendi. Penggantian sendi total akan dipertimbangkan bila pilihan pengobatan lainnya tidak mampu mengurangi nyeri dan ketunaan.

Bagaimana sebuah tindakan penggantian sendi total itu dilaksanakan?

Anda akan diberikan obat anestetik dan ahli bedah akan mengganti bagian-bagian sendi yang rusak. Sebagai contoh, pada sebuah sendi lutut yang meradang tahunan, kerusakan ujung-ujung tulang dan rawan sendinya digantikan dengn metal dan permukaan plastik yang dibentuk sedemikian rupa untuk memertahankan pergerakan dan fungsi sendi .

Pada sebuah sendi panggul yang meradang tahunan, bola sendi yag rusak (bagian ujung atas tulang paha) digantikan dengan sebuah bola metal yang melekat pada sebuah batangan metal yang cocok tepat masuk ke dalam tulang paha dan sebuah rumahan plastik ditanam ke dalam tulang pelvis, menggantikan rumah sendi yang sudah rusak.

Walaupun penggantin sendi panggul dan lutut merupakan tindakan penggantian sendi paling umum, pembedahan macam ini dapat dilaksanakan pada sendi-sendi lainnya, termasuk pergelangan kaki, kaki, bahu, siku, dan jari-jari tangan.

Material yang dipakai dalam sebuah penggntian sendi total didesain untuk memungkinkan sendi untuk bergerak persis sama seperti sebuah sendi normal.

Prosthesa umumnya berkomposisikan dua bagian: sebuah potongan metal yang pas benar masuk ke dalam pasangannya berupa potongan plastik yang kokoh. Beberapa macam metal biasa digunakan, meliputi stainless steel, campuran kobalt dan khrom, dan titanium. Material plastiknya tahan lama dan tahan robek (poliethilen). Sebuah semen tulang plastik mungkin dipakai untuk menjangkar prosthesa ke dalam tulang.

Penggantian sendi juga dapat di tanam tanpa semen tulang ketika prosthesa dan tulang didisain agar pas dan mengunci bersama secara langsung.

Apakah proses pemulihan itu?

Umumnya, ahli bedah orthopedi anda akan menganjurkan anda untuk menggunakan sendi “baru” anda segera setelah operasi. Setelah penggantian sendi panggul atau lutut, anda akan seringkali berdiri dan mulai berjalan sehari setelah operasi. Awalnya, anda akan berjalan dengan sebuah alat bantu jalan (walker), tongkat ketiak, atau sebuah tongkat.

Kebanyakan pasien memiliki rasa sakit sementara pada sendi yang diganti karena otot-otot sekitar yang lemah akibat tidak ada aktifitas dan proses jaringan sedang menyembuh. Ini akan berakhir dalam beberapa minggu atau bulan.

Latihan merupakan sebuah bagian yang penting dari proses pemulihan. Ahli bedah orthopedi anda atau stafnya akan membicarakan satu program latihan untuk anda setelah pembedahan. Ini bervariasi untuk penggantian sendi berbeda dan untuk keinginan berbeda dari masing-masing pasien.

Setelah pembedahan, anda mungkin diijinkan untuk bermain golf, berjalan, dan menari. Olahraga yang lebih berat, seperti bermain tenis atau lari-lari, mungkin dicegah.

Gerakan sendi anda umumnya akan membaik setelah pembedahan. Tingkat perbaikan akan bergantung pada separah apakah kekakuan sendi anda sebelum operasi.

Komplikasi apa saja yang mungkin dapat terjadi?

Sampaikan ke ahli bedah orthopedi anda tentang semua kondisi medis yang mungkin dapat memengaruhi pembedahan. Pembedahan penggantian sendi berhasil dalam lebih dari 9 dari 10 orang. Ketika komplikasi terjadi, kebanyakan daripadanya dapat terobati dengan berhasil.

Kemungkinan komplikasinya meliputi hal berikut:

Infeksi
Infeksi dpat terjadi pada luka operasi atau dalam di sekeliling prosthesa. Infeksi dapat terjadi sementara berada di dalam atau setelah anda keluar rumah sakit. Infeksi dapat bahkan terjadi bertahun-tahun belakangan. Infeksi ringan pada luka operasi umumnya diobati dengan antibiotik.

Infeksi dalam atau berat mungkin membutuhkan operasi lagi dan pembuangan prosthesa.

Setiap infeksi yang ada pada tubuh anda akan dapat menyebar ke sendi anda yang telah diganti.

Darah Menggumpal
Darah menggumpal dapat terjadi sebagai hasil dari beberapa faktor, meliputi kurangnya mobilitas anda menyebabkan lambannya pergerakan darah melewati pembuluh darah balik tungkai anda. Darah menggumpal dapat diperkirakan terjadi bila nyeri dan pembengkakan berkembang di dalam betis atau paha anda. Bila ini terjadi, ahli bedah orthopedi anda mungkin memertimbangkan dilakukannya pengujian untuk mengevaluasi pembuluh-pembuluh darah balik anda. Beberapa cara dapat dipakai untuk mengurangi kemungkinan darah menggumpal, meliputi:
•    Obat-obat pengencer darah (antikoagulan)
•    Kaos kaki rapat (stoking) elastik
•    Berbagai latihan fisik untuk meningkatkan aliran darah dalam otot-otot tungkai
•    Sepatu bot plastik yang dipompa dengan udara untuk menekan otot-otot dalam tungkai anda

Di samping pemakaian semua cara-cara pencegahan, gumpalan darah mungkin tetap dapat terjadi. Bila pembengkakan, kemerahan atau nyeri pada tungkai anda terjadi setelah keluar rumah sakit, anda harus menghubungi ahli bedah orthopedi anda.

Melonggarnya Prosthesa (Loosening)
Longgarnya prosthesa di dalam tulang dapat terjadi setelah sebuah tindakan penggantian sendi total. Ini dapat menimbulkan rasa sakit. Bila pelonggaran tersebut cukup bermakna, sebuah tindakan revisi penggantian sendi mungkin dibutuhkan. Metoda baru melekatkan prosthesa ke tulang harus mengurangi dapat masalah ini.

Keluarnya “Kepala Sendi" dari “Rumah”nya (Dislokasi)
Kadang, setelah penggantian sendi total, “bolanya” dapat keluar dari “rumahnya”. Pada kebanyakan kasusnya, panggul tiruan ini dapat dikembalikan ke posisinya tanpa pembedahan. Sebuah penyangga dapat dipakaikan untuk satu periode waktu bila dislokasi terjadi. Paling umum, dislokasi lebih sering kejadiannya setelah sebuah pembedahan revisi yang kompleks.

Robeknya  Permukaan Prosthesa (Wear)
Beberapa bagian permukaan yang robek dapat dijumpai pada semua jenis sendi pengganti. Kerobekan yang berlebihan dapat menyumbang terjadinya kelonggaran dan mungkin membutuhkan pembedahan revisi.

Prosthesa Patah
Patahnya bagian metal atau plastik dari sendi pengganti adalah jarang, tapi dapat terjadi. Sebuah operasi revisi diperlukan bila hal ini terjadi.

Cedera Saraf
Syaraf-syaraf di sekitar sendi pengganti dapat rusak selama pembedahan ganti sendi, walaupun tipe cedera ini adalah jarang terjadi. Keadaan ini cenderung terjadi ketika pembedahan melibatkan satu koreksi besar deformitas sendi atau tindakan pemanjangan dari sebuah tungkai yang memendek akibat dari sebuah perubahan bentuk tulang sendi oleh penyakit radang sendi menahun (artritis).

Dengan berjalannya waktu, semua cedera syaraf ini seringkali membaik dan dapat sepenuhnya kembali pulih.

Bagaimana anda menyiapkan diri untuk menjalani penggantian sendi total?

Sebelum pembedahan, ahli bedah orthopedi anda akan membuat beberapa rekomendasi, seperti misalnya menyarankan anda agar:
•    Mendonorkan sejumlah darah anda sendiri sehingga, bila diperlukan nanti, anda dapat menerimanya kembali selama atau setelah pembedahan.
•    Menghentikan pemakaian beberapa jenis obat-obatan sebelum pembedahan
•    Mulai segera melakukan latihan-latihan untuk memercepat pemulihan setelah pembedahan
•    Mengevaluasi kubutuhan anda untuk perencanaan setelah keluar rumah sakit, terapi di rumah dan rehabilitasi setelah pembedahan

Apakah penggantian sendi total bersifat permanen?

Kebanyakan orang-orang tua berharap penggantian sendi total mereka bertahan selama satu dekade atau lebih. Ini akan memberikannya tahun-tahun untuk hidup bebas nyeri yang tidak akan mungkin mereka dapatkan jika melakukan sebaliknya.

Pasien-pasien ganti sendi total yang berusia lebih muda mungkin memerlukan sebuah penggantian sendi total kedua. Material dan teknik pembedahan sedang berkembang terus melalui upaya-upaya yang dilakukan ahli bedah orthopedi bekerja bersama dengan ahli teknik dan berbagai ilmuwan lainnya.

Masa depan yang cerah akan didapatkan bagi mereka-mereka yang memilih untuk melakukan sebuah tindakan penggantian sendi total dalam mencapai satu kualitas hidup yang lebih baik melalui kebebasan yang lebih besar dan aktifitas bebas nyeri yang lebih sehat.

Ahli bedah orthopedi anda adalah seorang dokter medis dengan keahlian ekstensif dalam diagnosis dan pengobatan nonbedah dan bedah dari sistim muskuloskeletal, meliputi tulang, sendi, ligamen, tendon, otot, dan syaraf.

Brosur Orthopedi & Traumatologi (IV): Radang Sendi Menahun (Osteoartritis)

Osteoartritis (radang tulang dan sendi menahun), juga dikenal sebagai artritis “keausan (wear and tear)”, adalah satu jenis penyakit sendi yang bersifat progresif.

Penyebab

Dengan berlangsungnya osteoartritis, tulang rawan sendi yang menutupi ujung-ujung tulang pembentuk sendi secara berangsur-angsur menipis. Saat ketika sendi masih memiliki tulang rawan sendi yang halus, ini membuat tulang bergerak dengan mudahnya terhadap satu sama lainnya ketika sendi dibengkokkan dan diluruskan. Namun sekarang permukaan sendi menjadi berjumbai, dan kasar. Pergerakan sendi sepanjang di antara permukaan tulang yang terpapar ini akan terasa nyeri.

Osteoartritis umumnya berkembang setelah bertahun-tahun sendi digunakan. Ia menjangkiti orang-orang yang berusia pertengahan atau lebih tua. Faktor risiko lainnya untuk osteoartritis meliputi kegemukan, cedera sebelumnya pada sendi yang terkena, dan riwayat keluarga dengan osteoartritis.

Anatomi

Sebuah sendi adalah tempat di mana ujung-ujung dari dua tulang atau lebih bertemu. Sendi lutut umpamanya, terbentuk di antara tulang-tulang tungkai bawah (tulang tibia dan tulang fibula) dan tulang paha (tulang femur). Sendi panggul adalah tempat di mana bagian atas dari tulang paha (kepala tulang femur) bertemu dengan bagian cekung dari tulang pinggang (tulang pelvis) yang disebut asetabulum.

Sebuah sendi yang sehat bergerak meluncur sedemikian rupa dengan mudahnya tanpa menimbulkan rasa sakit karena ujung-ujung tulang pembentuk sendi ditutupi oleh jaringan yang halus dan elastis yang disebut tulang rawan sendi yang membentuk sendi.

Gejala

Osteoartritis dapat mengenai setiap sendi dalam tubuh, dengan gejala berrentang dari ringan hingga menimbulkan ketunaan.

Sebuah sendi yang terkena osteoartritis dapat terasa sangat nyeri dan meradang. Tanpa adanya rawan sendi, ujung-ujung tulang akan bergesekan secara langsung satu dengn lainnya ketika sendi digerakkan. Inilah yang menyebabkan nyeri dan peradangan. Nyeri atau rasa sakit biasanya berkembang secara bertahap di sepanjang waktu. Nyeri dapat memberat pada pagi hari dan terasa lebih baik dengan aktifitas. Aktifitas yang keras dapat menyebabkan nyeri kembali terasa.

Tangan-tangan dari seorang pasien dengan osteoartritis. Tulang yang bertumbuh menonjol pada jari kelingking adalah khas pada osteoartritis.

Sendi mungkin menjadi kaku dan kelihatan membengkak, membesar atau “keluar dari sendi”. Sebuah benjolan dapat timbul di atas sendi.

Bila membengkokkan sendi menjadi sulit, gerakan dapat menjadi terbatas.

Terlepasnya pecahan-pecahan rawan sendi dan jaringan lainnya dapat mengganggu gerakan halus sendi. Sendi mungkin terkunci atau “menongkat (stick)” ketika digunakan. Ia mungkin berkeriut, bunyi ceklekan, menyentak, atau bersuara penggilingan (krepitus). Sendi menjadi lemah dan melengkung.

Walaupun osteoartritis tidak dapat diobati, identifikasi dan pengobatan dini dapat memerlambat progresi penyakit, mengurangi nyeri dan memulihkan fungsi.

Diagnosis

Pengambilan riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, sinar-X, dan mungkin beberapa pengujian laboratorium akan dilakukan.

Dokter anda akan berkeinginan mengetahui apakah sendi anda pernah mengalami cedera. Pula ia akan berkeinginan untuk mengetahui kapan nyeri sendi mulai terasa dan nyeri seperti apa terasakan: apakah nyeri terasa terus menerus, ataukah datang dan pergi? Apakah nyeri timbul di bagian lain dari tubuh? Penting untuk diketahui kapankah nyeri timbul: apakah semakin memburuk pada malam hari? Apakah nyeri timbul dengan berjalan, berlari atau saat istirahat?

Dokter anda akan memeriksa sendi yang terkena dalam bermacam posisi untuk melihat apakah di situ terdapat nyeri ataukah gerakan yang terbatas. Ia akan mencari suara berkeriut atau suara-suara penggilingan (krepitus) yang menandakan friksi tulang-dengan-tulang, kehilangan otot (atrofi), dan tanda-tanda yang menunjukkan sendi lainnya juga terjangkit. Dokter anda akan mencari tanda-tanda cedera otot, tendon, dan ligamen.

Pemeriksaan sinar-X memerlihatkan luasnya deteriorasi sendi, termasuk penyempitan sendi, penipisan atau erosi tulang, cairan berlebih-lebihan dalam sendi, dan taji-taji tulang atau berbagai ketidaknormalan lainnya. Pemeriksaan ini dapat membantu dokter membedakan berbagai bentuk dari penyakit artritis.

Kadangkala, pengujian laboratorium dapat membantu untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lainnya yang menyebabkan gejala-gejala yang sama dengan osteoartritis

Pengobatan

Pengobatan Non-bedah

Pengobatan dini, cara-cara nonbedah, dapat memerlambat progresi osteoartritis, meningkatkan gerakan sendi, memerbaiki kekuatan. Kebanyakan program pengobatannya mengombinasikan modifikasi gaya hidup, obat-obatan, dan terapi fisik.

Modifikasi Gaya hidup
Dokter anda mungkin merekomendasikan istirahat atau sebuah pengubahan aktifitas untuk menghindari pembangkitan nyeri osteoartritis. Ini dapat meliputi modifikasi aktifitas kerja atau olahraga. Itu dapat berarti mengalihkan dari aktifitas berdampak-tinggi (misalnya aerobik, berlari, melompat, atau pertandingan olahraga) menjadi latihan-latihan berdampak-ringan (seperti peregangan, berjalan, berenang, atau bersepeda). Sebuah program penurunan berat badan mungkin direkomendasikan, bila perlu, khususnya bila osteoartritis menjangkiti sendi-sendi penopang-berat badan (seperti misalnya lutut, panggul, tulang belakang, atau pergelangan kaki).

Obat-obatan
Obat-obat anti radang jenis non-steroid dapat membantu mengurangi proses peradangan. Kadangkala, dokter anda mungkin merekomendasikan bahan-bahan obat anti radang yang kuat yang disebut kortikosteroid, yang diinjeksikan langsung ke dalam sendi. Kortikosteroid mampu untuk sementara mengurangi nyeri dan pembengkakan.

Bahan-bahan suplemen makanan yang disebut glukosamin dan khondroitin sulfat dapat membantu mengurangi nyeri akibat osteoartritis.

Terapi Fisik
Satu program kebugaran yang seimbang, terapi fisik, dan/atau terapi okupasi/pekerjaan dapat memerbaiki fleksibilitas sendi, meningkatkan luas gerak sendi, mengurangi nyeri, dan menguatkan otot, tulang, dan jaringan rawan sendi. Alat pendukung atau alat bantu (seperti misalnya penjepit [brace],  bidai [splint], balutan elastik, tongkat, tongkat ketiak, atau alat bantu jalan [walker]) mungkin dibutuhkan. Pemakaian es atau panas mungkin diperlukan untuk sendi yang  terjangkiti untuk periode yang pendek, beberapa kali seharinya.

Pembedahan

Bila pengobatan dini tidak menghentikan nyeri atau bila itu tidak lagi efektif, pembedahan mungkin dipertimbangkan. Keputusan untuk mengobati secara pembedahan bergantung pada usia dan level aktifitas pasien, kondisi sendi yang terjangkit, dan sejauh mana osteoartritis telah berkembang.
Pilihan bedah untuk osteoartritis meliputi peneropongan sendi (arthroscopy), koreksi bentuk sendi (osteotomy), penyatuan sendi (joint fusion), dan penggantian sendi

Peneropongan sendi
Ahli bedah orthopedi anda akan menggunakan instrumen serat optik seukuran pinsil yang fleksibel (arthroscope) untuk membuat dua atau tiga incisi kecil guna membuang taji tulang, kista-kista, lapisan sendi yang rusak, atau fragmen-fragmen lepasan di dalam sendi.

Koreksi bentuk sendi 
Tulang-tulang panjang lengan atau tungkai bawah diluruskan kembali untuk mengalihkan tekanan menjauh atau meratakannya di keseluruhan sendi.

Penyatuan sendi
Ahli bedah orthopedi anda di sini akan “mematikan” sendi dengan cara menyatukan kedua ujung sendi (fusion). Pin, plat, sekrup, atau rod dipakai untuk menahan tulang pada tempatnya sementara mereka menyembuh. Prosedur ini mematikan fleksibilitas sendi.

Penggantian sendi
Melalui tindakan ini, ahli bedah orthopedi akan membuang bagian-bagian tulang dan menyiptakan sebuah sendi buatan dengan komponen metal atau plastik (penggantian sendi total atau arthrosplasty).

Brosur Orthopedi & Traumatologi (III): Membantu Fraktur untuk Dapat Sembuh (Orthobiologi)

Ortobiologi merupakan bahan-bahan senyawa yang pakai oleh ahli bedah orthopedi untuk menyembuhkan penderita cedera menjadi lebih cepat. Bahan-bahan itu digunakan untuk membesut penyembuhan tulang yang patah dan otot, tendon, dan ligamen yang cedera. Produk-produk ini dibuat dari bahan-bahan senyawa yang adalah secara alami dapat dijumpai dalam tubuh anda. Ketika bahan-bahan tersebut digunakan dalam konsentrasi tinggi, mereka dapat membantu memercepat proses penyembuhan.

Tulisan ini memusatkan pada bermacam orthobiologi yang biasa digunakan ahli bedah orthopedi untuk membantu penyembuhan tulang patah.

Proses Penyembuhan

Ketika tulang, otot, atau tendon anda cedera, maka akan terjadi pendarahan masuk ke dalam area yang cedera. Pendarahan ini merupakan landasan/fondamen bagi berlangsungnya respon penyembuhan. Ia menyediakan satu cara untuk faktor-faktor penyembuhan mencapai lokasi cedera. (Faktor-faktor penyembuhan merupakan bahan-bahan senyawa yang berperan dalam proses penyembuhan).

Di samping pendarahan, terdapat tiga faktor yang dibutuhkan untuk penyembuhan. Keseluruhannya adalah bahan-bahan senyawa orthobiologi. Bahan-bahan itu adalah:

Gambar 1. Hubungan di antara matriks (jaringan sekitar sel-sel), faktor-faktor pertumbuhan, dan sel punca.

·    Matriks. Ini dapat dikatakan sebagai rumah di mana sel-sel hidup dan di mana mereka akan tumbuh subur yang nantinya menghasilkan tulang, tendon, atau ligamen. Material matriks adalah bersifat konduktif. Ini artinya ia dapat membentuk blok-blok bangunan yang membantu mengisi sela-sela tulang yang ada.

·    Faktor Pertumbuhan. Bahan-bahan ini merupakan bermacsm jenis berbeda dari protein yang dibutuhkan bagi sel-sel untuk bekerja selama proses penyembuhan. Beberapa protein membantu memercepat proses penyembuhan, sementara yang lainnya membantu mengontrolnya atau memerlambatkannya. Semua elemen ini tidak jauh berbeda dengan vitamin yang anda minum setiap hari untuk memerbaiki kesehatan dan fungsi tubuh.

·    Sel Punca. Sel-sel ini merupakan sel khusus dalam tubuh anda yang dapat berubah menjadi tipe-tipe sel lain. Selama proses penyembuhan, sel-sel punca dipanggil untuk bergerak menuju bagian-bagian tubuh anda yang membutuhkan perbaikan. Berbagai faktor dalam area tersebut memengaruhi sel punca untuk menjadi sel-sel perbaikan. Penting untuk dicatat bahwa sel punca yang sama yang membantu perbaikan tulang dapat juga memerbaiki sebuah tendon atau ligamen.

1  Matriks (Material Konduktif)

Gambar 2. Foto sinar-x memerlihatkan sebuah tulang kering (tibia)yang patah dengan sebuah sela tulang lebar, atau void. Sebuah rod  metal ditempatkan dalam rongga sumsum dari tulang itu untuk membantu memertahankan posisinya.

Matriks, atau material konduktif, menyediakan kemampuan merumahkan sel-sel punca sementara mereka bertumbuh menjadi sel-sel dewasa. Bila sel-sel punca tidak memiliki sebuah rumah untuk tumbuh, mereka tidak dapat berkembang menjadi sel-sel perbaikan yang dapat menyembuhkan tulang, otot, tendon, atau kartilago.

Saat ketika seseorang tulangnya patah atau fraktur, proses penyembuhanpun dimulai. Sepanjang kebanyakan dari bahan-bahan senyawa untuk tulang tidak hilang, sel-sel punca harus mampu untuk membuat tulang baru dan mendorong penyembuhan. Bila, bagaimanapun, seporsi bermakna dari tulang yang patah menghilang, maka sebagai hasilnya akan terdapat sebuah sela yang besar. Ini dapat terjadi bilamana tulang itu hancur, atau patah menjadi beberapa potongan dan keluar lewat menembus kulit.

Di bawah semua keadaan ini, sela tulang harus diisi dengan matriks, atau material konduktif, dalam rangka sebagai rumah sel-sel punca. Terdapat beberapa tipe bahan-bahan senyawa yang dapat digunakan untuk tujuan ini.

1.1 Sulihan Tulang/Bone Grafts
Sulihan tulang seringkali dipakai sebagai material matriks. Terdapat dua tipe dari sulihan tulang.

Otograf. Sulihan asal tubuh sendiri. Sebuah sulihan tulang dapat diperoleh dari pasien sendiri. Tipe sulihan ini disebut sebagai sebuah otograf. Banyak tulang berbeda dapat dipakai untuk menyuplai sulihan. Sulihan paling umum diambilkan dari krista iliaka, yang merupakan bagian dari tulang pinggul/pelvis.

Memanen sebuah sulihan tulang membutuhkan torehan bedah tambahan selama sebuah tindakan operasi pengobatan cedera. Ini membuat lama pembedahan memanjang dan dapat menyebabkan meningkatnya nyeri atau risiko infeksi setelah operasi. Walaupun otograf telah digunakan dengan hasil yang baik, beberapa orang mungkin kadangkala mengalami nyeri pada lokasi di mana tulang diambil (lokasi donor).

Gambar 3. Kebanyakan otograf dipanen dari krista iliak tulang panggul.

Alograf. Sebuah alternatif untuk mendapatkan sulihan tulang dari pasien disebut sebagai alograf, yakni tulang kadaver (orang yang sudah meninggal). Sebuah alograf biasanya diperoleh melalui satu bank tulang. Seperti halnya organ yang lain, jaringan tulang dapat disumbangkan setelah kematian.

Gambar 4. Gambar ini memerlihatkan sebuah pandangan mikroskopik dari material matriks tulang dan tipe lobang-lobangnya yang diperlukan untuk merumahkan sel-sel punca.

Pemakaian alograf telah berkembang karena tindakan ini menghindarkan risiko nyeri pada lokasi pengambilan tulang pada tindakan otograf (lihat di atas). Terdapat risiko dan keuntungan untuk kedua tipe sulihan tulang ini yang mana oleh dokter hal ini akan didiskusikan dengan anda.

1.2 Material Matriks Buatan
Material buatan, seperti misalnya kalsium fosfat, dapat juga dipakai untuk tujuan mengisi sebuah ruang kosong yang besar di antara ujung-ujung tulang. Ketika diobati dengan tepat, kalsium fosfat dapat membentuk material yang sangat menyerupai tulang. Ia mengndung lobang-lobang yang berukuran benar untuk sel-sel punca memasukinya dan berkembang menjadi sel-sel dewasa.
Kalsium fosfat maupun tulang kadaver mengurangi nyeri dan risiko lainnya yang dapat timbul bila melakukan tindakan bedah ekstra dalam memanen satu otograf.

2 Faktor Pertumbuhan

Faktor pertumbuhan dijumpai di dalam tulang dalam konsentrasi rendah, dan pada bagian-bagian lain dari tubuh anda. Mereka dapat dihasilkan dalam konsentrasi tinggi melalui teknik perekayasaan genetik.

Banyak sekali karya-karya yang sedang dilaksanakan menggunakan perekayasaan jaringan guna membantu mengatasi masalah-masalah medik. Perekayasaan genetik telah membuat kemajuan besar dalam membuat tulang menyembuh lebih cepat dan lebih baik.

Perekayasaan genetik dapat menghasilkan sejumlah besar elemen-elemen yang dibutuhkan dalam bentuknya yang murni. Selama proses perekayasaan genetik, sinyal-sinyal di dalam sel diubah dalam rangka menukar fungsi sel. Dalam membantu penyembuhan tulang, sel-sel dapat berubah menjadi pabrik yang dapat menghasilkan protein-protein faktor pertumbuhan.

2.1 Protein Faktor Pertumbuhan dan Penyembuhan Tulang
Protein faktor pertumbuhan memainkan sebuah peran penting dalam proses penyembuhan. Mereka memanggil sel-sel punca menuju ke lokasi cedera. Ini disebut khemoatraksi. Sel-sel punca ditarik menuju ke area yang mengalami cedera di mana mereka berkembang menjadi sel-sel “perbaikan”.

Khemoatraksi bekerja hanya ketika terdapat satu suplai darah yang baik sekitar daerah yang cedera. Bila tidak terdapat aliran darah yang baik, protein-protein itu tidak dapat menarik sel-sel punca, atau tidak dapat menyediakan mereka sebuah jalan untuk melintas menuju area di mana mereka dibutuhkan.

2.2 Bone Morphogenetic Proteins
Banyak tipe protein membantu dalam penyembuhan tulang dan dapat dihasilkan dengan perekayasaan genetik. Yang paling kuat di antaranya adalah bone morphogenetic proteins (BMPs).

Semua protein sintetik ini juga membantu dalam penyembuhan otot, tendon, dan tulang rawan sendi. Ditemukan sepanjang tahun 1960an, hari ini BMPs dihasilkan dalam jumlah cukup banyak untuk secara efektif memercepat penyembuhan tulang yang mengalami kerusakan, khususnya pada fraktur yang memiliki sebuah penyembuhan yang sulit.

3 Sel Punca

Dari semua tipe sel, sel punca memiliki potensi tertinggi untuk mendorong penyembuhan. Sebagaimana didiskusikan di atas, sel punca merupakan sel imatur (belum matang) yang dipengaruhi oleh semua di sekelilingnya. Ketika dibawa ke sebuah lokasi cedera, sebuah sel punca dapat berkembang menjadi jenis sel yang diperlukan untuk membantu penyembuhan – tulang, otot, ligamen, dan tulang rawan sendi.

Gambar 5. Sel punca dapat berubah menjadi otot, tendon, tulang, atau tulang rawan sendi.

Karena kemampuan menyembuhkan dari sel punca, dokter kemudian mengembangkan cara-cara untuk membawa sel punca ke satu lokasi cedera lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih besar. Langkah pertama dalam proses ini adalah mendapatkan sel-sel punca. Hal ini dapat dilakukan dengan memanen mereka dari pasien, atau lewat sebuah program donor sel punca.

3.1 Memanen Sel Punca
Terdapat banyak sumber sel punca dalam tubuh manusia. Sumber paling pentingnya adalah sumsum tulang. Sumsum tulang berlokasi dalam pusat dari tulang-tulang panjang, seperti misalnya tulang lengan atas anda, lengan bawah, paha, dan tungkai bawah. Tulang panggul/pelvis mengandung konsentrasi tertinggi sel punca. Dengan begitu, sumsum tulang dalam tulang panggul anda adalah sumber paling umum untuk memanen sel punca.

Dokter menarik keluar sel punca dari sumsum tulang dengan sebuah jarum, dalam cara yang sama dengan darah ditarik keluar dari lengan atas anda untuk satu pengujian tertentu. Seorang ahli bedah orthopedi kemudian memasukkan suplai sel punca yang banyak ini ke dalam lokasi cedera. Ini mengurangi waktu yang diperlukan bagi sel punca mencapai lokasi cedera menurut cara mereka dan mengirim mereka dalam satu konsentrasi yang lebih tinggi, yang mana ini akan memercepat proses penyembuhan.

3.2 Pendonoran Sel Punca
Ahli bedah orthopedi dapat juga menggunakan donor sel punca untuk mendorong penyembuhan. Dalam cara yang banyak kesamaannya dengan transfusi darah yang membantu jutaan pasien setiap tahun, sel punca diambil dari donor setelah mereka meninggal membantu jutaan pasien orthopedi. Ketika sel-sel ini dipanen, mereka diobati sedemikian sehingga mereka tidak akan menyiptakan satu reaksi imun atau alergi pada pasien.

Orthobiologi di Masa Datang

Setiap tahun, terdapat banyak perkembangan baru dalam area orthobiologi. Sebagai contoh, peneliti saat ini bekerja pada sebuah “lem tulang” yang akan tidak hanya memerbaiki tulang yang patah, namun juga menyediakan bahan-bahan senyawa untuk membantu proses penyembuhan. Saat ini, lem tulang belum terbukti efektif, dan belum tersedia. Bagaimanapun, mereka memiliki potensi yang sangat baik di masa depan.

Saat ini, dokter memiliki banyak pilihan untuk membantu sistim muskuloskeletal (sistim otot dan kerangka) menyembuh dibandingkan dengan yang mereka miliki 15 tahun lalu ketika kebanyakan orthobiologi tidaklah tersedia. Tujuannya tiada lain adalah untuk mengusahakan pasien dapat kembali seperti keadaan mereka sebelum mengalami cedera.

Brosur Orthopedi & Traumatologi (II): Fiksasi Internal Fraktur

Ketika anggota dari perkumpulan ahli-ahli bedah orthopedi di dunia ini diminta untuk mengurut kemajuan paling bermakna dalam pengobatan patah tulang selama abad ke duapuluh, maka perkembangan fiksasi internal akan menempati ranking tinggi pada daftar urutan itu.

Fiksasi internal memungkinkan hari rawat inap yang lebih pendek, memungkinkan penderitanya kembali ke aktifitas semula lebih awal dan menurunkan insiden nounion (tidak menyambung) dan malunion (menyambung dalam posisi tidak benar).

Sebuah tulang yang patah harus dengan hati-hati difiksasi dalam posisinya dan disangga hingga ia cukup kuat nantinya untuk menopang beban. Hingga akhir abad lalu, dokter mengandalkan gips dan belat (splint) untuk penyanggaan tulang dari luar tubuh (fiksasi eksternal). Namun, dengan berkembangnya bedah suci hama (steril) yang mengurangi risiko infeksi, ini memungkinkan dokter dapat bekerja langsung masuk berhadapan dengan tulang dan dapat menanam material dalam tubuh.

Material-material baru seperti misalnya stainless steel, kobalt dan titanium tidak hanya tahan lama, tetapi juga memiliki kekuatan dan fleksibilitas yang diperlukan untuk menyangga tulang. Semua material ini juga cocok/sesuai/harmonis dengan tubuh dan jarang menyebabkan satu reaksi alergi atau gagal implan.

Tipe paling umum dari fiksasi internal adalah wire, plat, rod, pin, nail, dan sekrup digunakan di dalam tubuh untuk menyangga tulang secara langsung.

Wire
Wire seringkali digunakan sebagai jahitan atau benang guna “menjahit” tulang kembali bergabung bersama.
·    Dapat dipakai bersama-sama dengan bentuk-bentuk lain fiksasi internal untuk memegang tulang.
·    Dapat digunakan sendiri-sendiri untuk mengobati fraktur tulang-tulang kecil, seperti misalnya yang dijumpai pada tangan dan kaki.

Pin
·    Pin menahan potongan tulang bersama-sama. Mereka biasanya diakai pada potongan-potongan tulang yang terlalu kecil untuk difiksasi dengan sekrup.
·    Semua pin biasanya dilepaskan setelah satu panjang waktu tertentu, namun mungkin dapat ditinggal untuk menetap pada beberapa jenis fraktur.

Plat
Plat mirip seperti bidai internal yang memegang ujung-ujung fraktur tulang bersama-sama.
·    Dibentngkan pada tulang dan disekrup pada tempatnya. Bila kedua tulang berjalan paralel satu sama lainnya sama-sama pecah, seperti misalnya pada anggota gerak bawah, pemasangan plat pada satu tulang adalah menyediakan cukup penyanggaan juga bagi tulang satunya.
·     Mungkin dapat dibiarkan terus pada tempatnya atau dilepaskan (pada kasus terpilih) setelah sembuh sempurna.

Nail atau Rod
Pada beberapa fraktur tulang panjang, cara terbaik untuk menyejajarkan ujung-ujung tulang adalah dengan memasukkan sebuah rod atau nail melalui rongga pusat tulang yang dalam keadaan normalnya berisikan sumsum.
·    Dipertahankan pada tempatnya menggunakan sekrup hingga fraktur sembuh.
·    Dapat dibiarkan terus dalam tulang setelah penyembuhan sempurna.

Sekrup
Dari pada semua tipe implan, sekrup tulang dipakai untuk fiksasi lebih sering. Walaupun sekrup tulang merupakan sebuah peralatan sederhana, terdapat beberapa disain yang didasarkan atas bagaimana sekrup tersebut akan dipakai.
·    Dapat dipakai sendiri-sendiri untuk memegang fraktur, demikian juga bersama dengan plat, rod, atau nail.
·    Dapat didisain untuk satu tipe spesifik fraktur.
·    Dapat dibiarkan terus berada pada tempatnya, atau dilepaskan setelah tulang sembuh.

Fiksasi Eksternal
Pin, sekrup dan rod juga dipakai untuk menyiptakan alat fiksasi eksternal, seperti misalnya rangka dan gelangan. Walau mereka terletak di luar tubuh, sekrup dan pin masuk ke dalam tubuh menembus kulit dan otot untuk berhubungan dengan tulang. Dalam cara ini, mereka berbeda dari gips dan bidai yang hanya mengandalkan pada penyanggaan eksternal. Mungkin terdapat sedikit reaksi radang atau, yang kurang umum, infeksi terkait pemakaian alat fiksasi eksternal. Secara normal, semua ini dapat ditangani dengan perawatan luka dan/atau minum obat antibiotik.

Hal lain yang perlu diperhatikan
Kondisi suci hama dan kemajuan pada teknik pembedahan menurunkan, namun tidak memmbuang, risiko infeksi ketika fiksasi internal dipakai. Tingkat parah fraktur, lokasi, dan keadaan kesehatan pasiennya seluruhnya harus dipertimbangkan.

Tambahannya, tidak ada teknik yang ampuh. Fraktur mungkin tidak sembuh dengan benar. Plat atau rod mungkin patah atau berubah bentuk, atau pasien mungkin memiliki satu reaksi alergi terhadap implan. Walaupun beberapa media memusatkan perhatiannya pada kemungkinan kanker dapat berkembang dekat-dekat sekitar implan yang dipakai jangka waktu lama, terdapat sedikit bukti saja yang mencatat timbulnya risiko kanker secara nyata dan lebih banyak bukti lainnya yang melawan kemungkinan terjadi seperti itu. Ahli bedah orthopedi terus menerus melanjutkan penelitian mereka untuk mengembangkan metoda yang semakin baik dalam mengobati fraktur.

Brosur Orthopedi dan Traumatologi (I): Fraktur (Patah Tulang)

Fraktur adalah patah tulang. Sebuah tulang dapat patah secara penuh/komplit atau sebagiannya dalam berbagai cara (melintang, membujur, atau terpecah banyak).

Tipe-tipe Fraktur

Tulang adalah kaku, namun mereka dapat tertekuk atau sedikit “menyerah” ketika diberikan gaya kekuatan dari luar. Namun, bila gaya kekuatan terlalu besar, tulang akan patah, persis seperti sebuah penggaris plastik patah ketika ia dibengkokkan terlalu keras.
Keparahan sebuah patah tulang biasanya bergantung pada gaya kekuatan yang menyebabkannya patah. Bila titik batas patah yang dimiliki tulang terlampaui hanya sedikit, maka tulang dapat retak saja dari pada patah keseluruhannya. Bila gaya kekuatannya ekstrem, seperti misalnya pada sebuah tabrakan kendaraan bermotor atau tembakan senjata api, tulang dapat menjadi remuk.
Bila tulang patah sedemikian rupa di mana pecahan  patahannya menonjol keluar kulit, atau bila terdapat  luka yang menembus ke dalam hingga mencapai tulang yang patah, maka fraktur itu disebut sebagai fraktur “terbuka”. Tipe fraktur ini adalah sangat serius karena sekali kulit itu rusak, maka infeksi baik pada kulit maupun tulang dapat terjadi.

Tipe-tipe umum fraktur meliputi:

·    Fraktur stabil. Ujung-ujung patahan tulangnya berada pada satu garis dan “hampir” saja keluar dari tempatnya.
·    Fraktur terbuka, kompleks. Kulit mungkin bobol tertusuk oleh tulang atau oleh sebuah benturan yang menyebabkan kulit terluka pada saat fraktur. Tulang mungkin nampak atau mungkin tidak kelihatan pada luka kulit.
·    Fraktur mendatar/transfers. Tipe fraktur ini memiliki garis fraktur horizontal.
·    Fraktur serong/oblik.  Tipe fraktur ini memiliki sebuah pola menyiku/menyudut.
-    Fraktur terpecah/kominutif. Pada fraktur tipe ini, tulang remuk menjadi tiga potongan atau lebih.

Gambar 1
Tipe-tipe fraktur.

Penyebab

Penyebab umum fraktur adalah:

·    Trauma. Jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau kaki terganjal pemain lawan saat pertandingan sepak bola semuanya dapat menghasilkan fraktur.
·    Osteoporosis. Penyakit ini melemahkan tulang dan membuatnya lebih memungkinkan untuk patah.
·    Penggunaan berlebih-lebihan. Gerakan berulang-ulang dapat melelahkan otot dan sehingga menempatkan lebih banyak gaya kekuatan pada tulang/tulang menerima lebih banyak gaya kekuatan. Ini dapat menyebabkan fraktur stres. Fraktur stres lebih sering terjadi pada atlit.

Gejala-gejala

Banyak fraktur terasakan sangat sakit dan dapat mencegah anda menggerakkan daerah lokasi yang cedera. Gejala-gejala yang umum lainnya adalah:
·    Pembengkakan dan sekitar daerah cedera melembek
·    Memar
·    Deformitas, yakni anggota gerak terlihat “keluar dari tempatnya” atau bagian dari tulang mungkin menusuk kulit.

Pemeriksaan Dokter

Dokter anda akan melakukan pemeriksaan yang cermat untuk menilai keseluruhan kondisi tubuh anda, demikian juga luasnya cedera. Ia akan bicara dengan anda sekitar bagaimana cedera tersebut terjadi, gejala yang anda rasakan, dan riwayat kesehatan anda sebelum ini.
Cara paling umum dalam mengevaluasi sebuah fraktur adalah dengan pemeriksaan sinar-x, yang mampu memerlihatkan penciteraan tulang dengan jelas. Dokter anda akan menggunakannya untuk memerifikasi diagnosis. Pemeriksaan sinar-x dapat menunjukkan apakah tulang anda itu masih utuh ataukah patah. Pemeriksaan ini juga memerlihatkan tipe dari fraktur dan memastikan dimana lokasinya dalam tulang.

Pengobatan

Semua bentuk pengobatan patah tulang akan mengikuti satu aturan dasar: semua potongan tulang harus dikembalikan ke posisinya yang normal dan mencegahnya bergerak keluar dari tempatnya hingga saatnya mereka sembuh. Dalam banyak kasus, dokter akan mengembalikan bagian-bagian dari satu patah tulang kembali ke posisi aselinya. Istilah teknis untuk proses ini adalah “reduksi”.
Tulang yang patah akan menyembuh melalui cara “terajut” kembali bersama-sama dengan tulang yang baru yang terbentuk sekitar tepi bagian-bagian patahan.
Pembedahan kadangkala dibutuhkan untuk mengobati sebuah fraktur. Tipe pengobatan yang dibutuhkan bergantung pada tingkat parah patahan, apakah ia berjenis “terbuka” ataukah “tertutup”, dan tulang khusus apakah yang terlibat. Sebagai contoh, satu patah tulang pada tulang belakang diobati secara berbeda dari patah tulang betis atau tulang panggul.
Dokter akan menggunakan bermacam jenis perlakuan dalam mengobati fraktur, yakni:

Imobilisasi dengan Gips:
Gips merupakan tipe pengobatan paling umum dari fraktur, karena kebanyakan tulang yang patah dapat menyembuh dengan berhasil ketika mereka telah terreposisi dan dipakaikan gips untuk menjaga ujung-ujung patahan ada dalam posisinya yang benar sementara mereka menyembuh.

Gips fungsional atau kurawal/brace:
Gips atau kurawal memberikan kesempatan sendi-sendi di dekat fraktur untuk dapat bergerak secara terbatas atau “terkontrol”. Pengobatan jenis ini hanya cocok untuk beberapa tipe fraktur saja.

Traksi /Tarikan kontinyu:
Traksi biasanya dipakai untuk meluruskan sebuah tulang atau beberapa tulang melalui cara melakukan aksi tarikan yang lembut namun ajeg/terus menerus.

Fiksasi Eksternal
Pada tipe operasi ini, pin-pin metal atau sekrup-sekrup metal diletakkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah lokasi fraktur. Pin-pin dan sekrup-sekrup ini dihubungkan dengan sebuah batangan metal atau bahan keras lainnya yang sama yang diletakkan di luar kulit. Peralatan ini merupakan sebuah rangka penyetabil yang memertahankan tulang dalam posisinya yang benar sementara mereka menyembuh.
Pada kasus-kasus di mana kulit dan jaringan lunak lainnya sekitar fraktur rusak parah, sebuah fiksator eksternal mungkin diaplikasikan hingga saatnya nanti pembedahan lanjutannya dapat ditoleransi.

Gambar 2
Sebuah fiksator eksternal diaplikasikan ke sebuah tulang paha yang patah.

Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal:
Selama operasi ini, fragmen-fragmen tulang mula pertama direposisi (reduksi) dalam garis penyatuan normalnya, lalu dipertahankan bersama dengan sekrup-sekrup khusus atau dengan melekatkan plat metal ke permukaan luar tulang. Fragmen-fragmen tulang juga dapat di pegang bersama-sama dengan cara menginsersikan/memasukkan batangan metal ke dalam ruang sumsum pada pusat/center tulang.

Gambar 3

Sebuah disain khusus batangan metal, disebut nail intrameduler, menyediakan fiksasi yang kuat untuk fraktur tulang paha ini.

Gambar 4
Tulang lengan bawah yang patah dipegang dalam posisinya dengan menggunakan plat dan sekrup sementara mereka menyembuh.


Penyembuhan

Fraktur membutuhkan beberapa minggu hingga beberapa bulan untuk sembuh bergantung pada luasnya cedera dan seberapa disiplinnya anda mengikuti nasihat dokter. Nyeri biasanya berhenti setelah frakturnya cukup padat untuk menerima stres aktifitas normal.
Bahkan setelah gips atau kurawal anda dilepaskan, anda mungkin perlu melanjutkan membatasi pergerakan hingga tulang cukup padat buat aktifitas normal.
Selama masa penyembuhan, kemungkinan besar anda akan, dan ini wajar, kehilangn kekuatan otot pada daerah yang mengalami cedera. Latihan-ltihan khusus akan membantu anda mengembalikan kekuatan otot, gerakan sendi, dan fleksibilitas kembali normal.

Pencegahan

Asupan gizi dan latihan yang benar dapat membantu dalam mencegah beberapa jenis fraktur. Asupan gizi yang kaya kalsium dan Vitamin D akan mendorong pengembangan kekuatan tulang. Latihan penopangan beban juga membantu menjaga tulang tetap kuat.